肛管、直肠周围脓肿

　　肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。

　　肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。

　　表1 从肛管直肠感染处分离出的细菌（Eykyn 1986）

　　一、病因和病理

　　肛管、直肠周围脓肿的感染病灶多来自肛腺，在肛窦开口向上，粪便易进入或损伤肛窦而致感染。感染可沿肛腺管进入肛腺，并通过腺体的管状分支，或联合纵肌纤维向上、下、外三处扩散到肛管直肠周围间隙，形成各种不同部位的脓肿。如沿联合纵肌向下到肛管开口处为肛周脓肿，这是最常见的脓肿；向外穿过联合纵肌及外括约肌到坐骨直肠间隙成为坐骨直肠窝脓肿；向上到括约肌间隙则产生高位肌间脓肿（图1）。这类脓肿最易发生肛瘘。Shafik（1979）提出中央间隙感染学说，炎症开始是在中央间隙内形成中央脓肿，随后脓液沿中央腱的纤维隔内形成中央脓肿，随后脓液沿中央腱的纤维隔向各处扩散（图2、3）：向下至皮下间隙形成皮下脓肿；向内形成瘘管入肛管直肠；向外至坐骨直肠间隙引起从骨直肠窝脓肿；向上经括约肌间隙形成括约肌间脓肿；脓液也可沿此间隙向上至骨盆直遥间隙引起骨盆直肠脓肿。

图1 肛管直肠周围感染三个阶段
⑴、⑵肛隐窦炎阶段；⑶肛管直肠周围脓肿阶段；⑷、⑸肛瘘形成阶段。

图2 中央间隙感染

图3 中央间隙的扩散途径
⒈中央脓肿；⒉皮下脓肿；⒊坐骨直肠窝脓肿；⒋括约肌间脓肿；⒌骨盆直肠脓肿

　　但有些病灶感染并不来源于肛腺，如有些肛管直肠周围脓肿可直接来源于肛裂、血栓性外痔破裂、脱垂性血栓笥内痔、内痔或直肠脱垂药物注射后，也可来源于肛周皮肤感染、败血症、血液疾患或直接外伤，少数病例还可来源于结核、溃疡性结肠炎或克隆病。因此，Eisenhammer（1978）将肛管直肠周围脓肿分成瘘管性脓肿及非瘘管性脓肿两大类（图4）。

图4 瘘管性脓肿及非瘘管性脓肿

　　原发性急性隐窝腺肌间瘘管性脓肿：
　　⒈高位肌间瘘管性脓肿；
　　⒉低位肌间瘘管性脓肿（最常见，占85%）；
　　⒊后方经括约肌坐骨直肠窝瘘管性脓肿；
　　⒋前方经括约肌坐骨直肠窝瘘管性脓肿；
　　⒌后方低位肌间单侧表浅坐骨直肠窝马蹄瘘管性脓肿；

　　急性非隐窝腺非瘘管性脓肿；
　　⒍肛提肌上骨盆直肠脓肿；
　　⒎粘膜下脓肿（常来自痔的药物注射治疗后）；
　　⒏坐骨直肠窝异物性脓肿（如尖锐的鸡骨片或鱼刺所致）；
　　⒐粘膜皮肤或边缘性脓肿（常由感染性血肿所致）；
　　⒑皮下或肛门周围脓肿（常来自肛周皮肤疖肿）。

　　国内将肛管直肠周围脓肿一般分肛提肌下部脓肿及肛提肌上部脓肿，前者包括肛周脓肿及坐骨直肠窝脓肿；后者包括骨盆直肠脓肿、直肠后窝脓肿及少见的高位肌间脓肿（图5）。

图5 肛门直肠周围脓肿的位置
⒈肛门周围脓肿；⒉坐骨直肠窝脓肿；⒊高位肌间脓肿；
⒋骨盆直肠脓肿；⒌粘膜下脓肿；⒍低位肌间脓肿。

　　二、发生率

　　Keighley(1993)曾综合分析4位作者初次肛周脓肿1556例的部位：计肛周脓肿43%～84%；坐骨直肠窝脓肿，16%～30%；括约肌间脓肿0%～21%；粘膜下脓肿0%～6%；肛提肌上脓肿0%～7%。复发性脓肿214例的部位：计肛周脓肿18%～19%；坐骨直肠窝脓肿28%～61%；括约肌间脓肿18%～44%；粘膜下脓肿为0%；肛提肌上脓肿2%～10%。以上说明初次脓肿以肛周脓肿最多见，其次为坐骨直肠窝脓肿及括约肌间脓肿。而复发性脓肿则以坐骨直肠窝脓肿及括约肌间脓肿多见，而肛周脓肿复发少见，＞19%。

　　三、治疗

　　肛管直肠周围脓肿的治疗在于早期切开引流，这是控制感染及减少肛瘘形成的有效方法。

　　术中注意：

　　①定位要准确：一般在脓肿切开引流前应选穿刺，俟抽出脓液后，再行切开引流。
　　②切口：浅部脓肿行放射状切口，深部脓肿行直切口，避免损伤括约肌。
　　③引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔，以利引流。
　　④预防肛瘘形成：术中应仔细寻找有无内口，即原发性肛隐窝，若能同时切开，常可防止肛瘘形成，但只限于有经验的医生。
　　⑤术中应行脓液培养，协助判断有无肛瘘，若为白色葡萄球菌，肛瘘机会极少，而大肠杆菌及混合感染，则肛瘘机会多。对复杂的肛周化脓性疾病，临床无法明确的脓肿，可用肛管超声（AUS）检查，有助于确定脓肿和瘘与括约肌的解剖关系，偶而还能识别内口。Ferguson医院（1987～1990）对24例术前诊断为直肠周围脓肿和瘘者，术中采用AUS检查，采用的超声为焦距2～5cm的7MHz的肛内超声仪。24例中术中发现19例直肠周围脓肿，其中12例（63%）AUS提供了脓腔与括约肌之间的关系，都经手术证实。5例AUS未发现有脓肿，其后在麻醉下检查也未发现。说明AUS对复杂的肛周感染，提供了重要的辅助手段。