肛管周围疾病诊治现状

天津市滨江医院（300070） 王玉成

　　痔、肛瘘和肛裂是主要的肛管周围疾病，是肛肠外科的重要组成部分。其重要性一是这些疾病在肛肠外科疾病中占有很大的比率，二是处理这些疾病时必须考虑到它们位于消化道出口这一重要部位的事实。

　　1、内痔

　　由于痔的病因学说庞杂，对痔的本质还远远谈不上真正了解，所以反映在治疗上是方法繁多。我们主张在治疗方法的选择上应该以医生个人技术能力和经验以及医院医疗条件为依据，结合每一例病人的具体病情和身体状况而定。从2000年在《中国肛肠病杂志》发表的各种痔的治疗方法来看正是体现了这个个体化治疗的基本原则。全年报道的25302例痔病人中采用外科手术9077例（36%）。18275例采用了各种各样的非手术疗法。

　　1.1、痔的手术治疗

　　痔切除是痔的有效治疗方法。早期痔切除术多采用Milligan-Morgan方法，现在改良的痔切除手术方法多种多样。但是可以看出在国内9077例痔切除的报告中，对于最大限度的减少对肛管解剖结构的破坏和保护肛管生理功能似乎已成为共识。名称各异的痔切除术一致提出切除痔时必须在两痔间保留相当宽度的“皮桥”或“粘膜桥”并且避免损伤齿线。必须指出，反复脱出的脱出性内痔病人齿线常被挤出位于肛缘之外，失去痔与齿线的正常关系。手术时如不仔细辨认，必将过多损伤齿线。文献报道利用胃幽门螺杆菌美蓝（HP MB）染色液染色肛管上皮，可以显示呈淡蓝色的肛管过渡上皮区，对保护这一区域少受损失颇为有利。

　　1.1.1、嵌顿性痔手术治疗　早些时候，对嵌顿性痔的切除很有顾虑。是因为怕急症手术会引发感染波及门静脉。但切除感染病灶以防止炎症扩散是一项外科基本原则。积极切除有利于防止炎症的扩散。根据此项原则对嵌顿性痔的治疗多已趋向于急症手术切除。为消除水肿以利切除，可以在手术前以3000U的透明质酸酶溶于40mL生理盐水中，均匀地注射于肛周皮下，轻揉片刻，组织水肿逐渐消退后再行手术颇为顺利。痔切除后辅以侧位部分内括约肌切断术效果更好。如果嵌顿性内痔已经因为血运障碍成为绞窄，痔块已变黑坏死，就须着重考虑使用抗生素。在此种情况下虽未切除，有时痔块坏死肿落，形成所谓“自家痔切除”。在国内9077例痔手术中共有369例属嵌顿性痔，以急症手术切除为主。手术愈合时间15～28天，平均20天。比一般痔手术愈合时间稍长。

　　1.1.2、血栓性外痔的治疗　血栓性外痔由肛缘外小静脉血栓形成。在切开皮肤后可以剥出完整的带包膜的血凝块，有时在其下方还有很多粟粒大的小血栓。国内少数学者称血栓性外痔是皮下血肿，这是误解，因为皮下血肿是一种皮下组织弥漫性淤血。血栓性外痔发病前3～4天，疼痛剧烈，宜手术剥除，切口不加缝合。3～4天后疼痛转轻，可以采用中药煎汤熏洗。

　　1.1.3、内痔切除加内括约肌切开　近期国内有报告，痔切除手术中有38%的病人因同时作了内括约肌切开而减轻了术后疼痛。事实上早在160多年前美国的Kilsy主激昂出这种附加手术并建议在侧方切开更佳。Smyruis等对此与只作痔手术者进行对比，并以积分法加以比较。他规定：术后不疼不需要止痛药者为Ⅰ度，记1分；一般疼痛、需服止痛药者为Ⅱ度，记2分；Ⅲ度疼痛严重，需用麻醉镇痛药者记3分。对比结果如表1。

表1　切开组与对照组疼痛得分对比（例/分）

　　国内文献指出与Smyrius的统计类似，内括约肌部分切断者术后疼痛程度Ⅰ度者为32.35%，Ⅱ度者为11.77%，Ⅲ度者为0。而对照组的疼痛者依次为48.28%、24.14%和3.45%。表明内括约肌切断在痔切除手术中的价值。我们认为减轻术后疼痛的积极措施在于手术本身。手术时操作轻柔，仔细分离组织，注意不把肛管皮肤结扎在内，各痔块之间没胡纠结，肛管部手术剥露面尽量缩小以及减少止血结扎等措施可以显著减轻术后疼痛。切开内括约肌应该事先对括约肌张力做出评估才可以决定是否采用此种辅助手段。

　　1.2、痔的注射疗法

　　国内注射疗法多数采用中医枯痔疗法演变而来的枯痔液。如用药浓度高，用量大就即为坏死剂。而浓度低、用量小时则成为硬化剂。痔的注射疗法不同于下肢静脉的注射治疗。前者的作用在于注射液注入痔丛周围引起局部炎症性反应。

　　据早年研究发现，由于病人走动和体位变化的影响，注射液往往很快从针孔流失一大部分，发挥作用的只不过是残留的少量药液。而且注射液中的药物并不是决定性因素，如以不含药物的糯米条插入痔块，引起与含药枯痔钉相同的组织反应和治疗效果。

　　国内常用的痔注射液以消痔灵应用最多并且取得很好的疗效。但是，我们注间到消痔灵注射液用量最多的竟高达60～70mL，而且强调必须采用“四步注射法”。一般认为，药液在浓度相同时，所用药物用量越大越表示效力差。用量大只能表示药物的毒性低而已。在注射方法上我们认为把注射液注射于痔块内或先在痔块上方注入一些药液已足。所谓四步注射法第1步是注射于痔块上的动脉搏动处，2、3步要分别注射在痔的粘膜下层和粘膜固有层，第4步要注射在“窦状静脉”区。实际上这些步骤可能根本难以做到。

　　我国的痔注射法已经注意进行病理学观察和进行与手术切除的对比。现已进入一个新的阶段。存在的问题是有待制定统一的观察标准，加强长期的随访工作，对远期疗效进行可靠的调查，最后做出适当的评价。

　　1.3、对肛垫下移学说质疑

　　1.3.1、三个肛垫演变成痔的廉洁不能解释痔的多样性　三个肛垫的廉洁难以解释临床上痔的多样性表现。天津市滨江医院1000例内痔手术统计：左侧、右前和右后3个母痔（三垫）只占10.1%即101例，甚至有12例只有右前方有痔。其余877例痔的位置排列根本无规律可言。故三垫说对痔的多样性是无法解释的。

　　1.3.2、痔的第一症状是出血而不是脱出　该学说的基础是肛垫下滑居痔，脱出是痔的第一症状。众所周知，1度和2度内痔是以出血就医的。圣·马可医院JPS Thomson介绍该院因出血求治的1～2度内痔采用注射疗法的病人占痔病人总数的75%。须知脱出是3度内痔的特征。

　　1.3.3、痔出血并非固有膜的出血　WHF Thomson提出痔出血是痔粘膜固有膜毛细血管出血，这是他论文中显著错误之一。痔的出血有时呈喷射状，血量可以很大。因有膜毛细血管出血难以达到此种程度。对此Goligher评论说Thomson论文严重的失误是把脱出认作首发症状，而对痔出血又未能作出圆满解释。

　　1.3.4、痔是病而不是正常组织　“痔非病”论认为肛垫是正常组织。“没有症状”的痔也是正常组织而不是疾病。这是痔非病论者把肛垫→痔的公式改变成肛垫=痔的结果。其实临床上并不存在“没有症状的痔”。只不过痔初发时肛管刺激感和肛门湿渍等轻微改变不为病人注意而已。即使没有症状，也不能把Thomson自己设想的经过病理过程而下移的痔说成是正常组织。

　　1.3.5、肛垫下移学说不是痔病因学说的定论　从上述质疑各点可以看出Thomson的肛垫下移学说根本不能算作痔病因学说的定论，而且有些说法是错误的。难怪Goligher评论该学说时说这是“离经叛道的观念”（iconoclastic view）。痔的真正病因有待于更加深入的研究。

　　2、肛瘘

　　外科对于兼的定义是“连接两端开口于上皮组织的管道”。肛瘘的简单形式是在肛门外皮肤上有一个外口，在肛管齿线附近有一个内口，中间是一条纤维组织形成的肉芽组织管道。

　　现代医学认为，肛瘘是肛管齿线附近肛窦内的肛腺感染引起的，这种工腺感染先形成肛周脓肿，然后演变成瘘。因此表明肛周脓肿和肛瘘是一种疾病的两个阶段。肛周脓肿是肛瘘的初发阶段，是急性发病期。肛瘘则是炎症的慢性化过程，已是脓肿的晚期。南非的Eisenhammer为了强调二者之间的这种关系，提倡把肛周脓肿冠以“致瘘性”以示与一般脓肿的区别。把肛瘘限定为“腺源性”，以突出肛腺感染的特性。我们认为外伤、Crohn病并发的肛瘘，以及其它特异性病因引起的肛周脓肿和瘘都应排除于本病范畴，而且肛瘘中的“粘膜下瘘”（Milligan-Morgan分类）和“括约肌外瘘”(Parks分类)也不应列入本病。像“内口瘘”，“内盲瘘”等显然是一种窦道，称之为瘘是不符和逻辑的。

　　2.1　肛周脓肿的转归

　　根据我们的经验肛周脓肿的演变可以有以下模式：

　　a.自溃排脓或切开引流迁延愈合而成瘘。

　　b.排脓后愈合，以后反复发作，最后成瘘。

　　c.用抗生素后消退，以后重复发作成瘘。

　　d.凭籍张力，从内口排除脓液形成窦道即所谓内口瘘。

　　e.极少数病例在使用抗生素后炎症消退。

　　从这种发展模式上看绝大多数肛周脓肿迟早将演变成瘘。因为从脓肿到成瘘的时间不能肯定，因此各家报道的成瘘率各isenhammer报道的成瘘率为87%，有人统计切开引流的172例脓肿有168例形成肛瘘，成瘘率97.7%，而自行破溃的脓肿14例中成瘘者高达140例（98.6%）。另据Carbot等报道36例肛周脓肿的成瘘率为100%。作者曾记录过脓肿到成瘘间隔63年的病在。由于这种高成瘘率的事实近年来临床上对于肛周脓肿的治疗大都采取一次性根治的措施以减少病人二次手术的痛苦。

　　2.2、肛周脓肿的治疗

　　1998～2000年3年间在《中国肛肠病杂志》发表的治疗肛周脓肿的文章62篇；其中35篇（58%）采用橡皮筋挂线（其中4篇用10号丝线）治疗，取得较好成绩。切开排脓用中药换药者16篇。可见临床上对脓肿治疗的态度是积极的。我们认为在制定治疗方案时应该以个体化原则为准：脓肿的深浅、内口能否确认是先决条件。在决定是否一次性根治就必须谨慎查找内口，切忌盲目搜索。Lockhart-Mummery认为：在脓肿周围有炎症浸润和水肿时查找脓腔与肛管的联系是非常困难的。我们同意这一观点。

　　在脓肿位置较低者我们采取一次性切开内口，清理脓腔、修整切口，术后换药，也有人在手术前后使用抗生素情况下缝合全部切口。但是采用橡皮筋挂线是多数作者的选择。必须指出不论是敞开引流、清创缝合还是挂线疗法，都难以保证肌周脓肿可以一次治愈。所以在治疗前应该充分估计到这种可能性并向病人及其家属说明，取得他们的同意。

　　2.3、与肛瘘有关的解剖学方面的困惑

　　肛瘘的解剖学基础包括齿线（肛窦）、肛周间隙和肛管肌肉三部分，临床对于当前肛管部肌肉解剖学的理念感到非常困惑。

　　我们发现近几年国内出版的几部肛肠科著作刊载的外括约肌解剖都是Milligan-Morgan在1934年提出的分为三部分的观念。其实这一理念已经被50年代Eisenhammer、Goligher等人的新观念所代替。Goligher等认为外括约肌是包括在一个肌鞘内的并不分层的肌块，与内括约肌形成两个套在一起的筒状肌组。这一观念在西方已被广泛接受，Goligher Corman等人的专著都把外括约肌分为三部分的观念列为历史。这一新的胸部观念在1964年就被介绍到国内。1984年我国张东铭等的研究也证实这一理论。时至今日，国内专著如此冷淡这一个50年代新的解剖学观点和突出30年代的旧观念，令人困惑不解。另一个颇为费解的是这些专著对埃及Shafik的“三肌袢”、“中央间隙”等说法倍加凸显。其实这些学说根本难以证实，也不能应用于临床工作。Shafik说“肛兼是有菲律宾上皮损伤引起迷走的上皮细胞感染”，在所谓中央间隙形成脓肿后沿着“中央腱”向其它间隙蔓延。“肛瘘的难以治愈是因为这些迷走的上皮细胞未被清除之故。”像这些理论不仅概念模糊，而且难以理解。试部感染如何“结合上皮细胞”、“中央间隙”的“中央”如何解释？肛管上皮损伤居瘘的说法如何解释肛瘘内口位于齿线的临床现象？为什么没有环绕肛管末端的“中央间隙感染”？临床上怎样区分三个“肌袢”？这些都不能在临床上得到验证。所以Goligher和Corman都指出“根据临床经验，不支持Shafik所说的迷走上皮细胞只不过是在组织切片上出现的一些肛腺组织碎片而已。1993年Gravoglia则以自己的实验否定了“三肌袢”学说。我们殷切期望广大的临床工作者能够了解到肛管解剖学的这一段历史真相。

　　2.4、肛瘘的治疗

　　国内治疗肛瘘较多采用挂线疗法。近来一部分作者报道采用“内口剜出，粘膜瓣前移”手术获得成功。少数低位简单肛瘘仍用切除或切除加缝合的治疗方法。

　　2.4.2、挂线疗法　我国挂线疗法在16世纪中叶已经有非常完美的记载。明代徐春甫挂线采用丝线悬以铅锤。治疗机制是“药线日下，肠肌随长，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”现在挂线采用橡皮筋弹性材料或是用经过中药浸泡的粗丝线。而且对于瘘管采用多种多样的处理方法。甚为先进。

　　郑太金等挂橡皮筋后局部疮口用复方紫草油膏纱条换药，外部瘘管清理后全层缝合。而金定国等挂橡皮筋后外部创口开放换药，66例一次治愈，随访4年只有4例渗液。

　　利用中药浸泡过的粗丝线是我国挂线疗法的一大优势。简单的只一味“芫根煮线”、复杂的有聊城沈长兴采用近40味中药煎汤渨泡。庄在信的药线是以大黄、黄柏、巴豆、地榆、芫花、大蕺、乳香、没药等药煎汤煨泡而成。他的挂线方法也独具特色，挂线时是把括约肌分成2～3股分别结扎，与橡皮筋挂线对照研究，在疼痛程度和持续时间以及脱线时间、伤口愈合时间均优于对照组。

　　2.4.2、内口剜出手术　从1920年Noble提出“粘膜瓣前移”的构想和10年后Ilting提出的关闭肛瘘内口的概念为保存括约肌手术提出了一些基本原则。Parks于1961年“内口剜出”手术获得成功。此后各种改良手术方法不断出现。我国学者由于结合传统医学的优势，在剜出内口以肠线缝闭并游离附近粘膜作成前移皮瓣遮盖处理过的原内口方法和效果上都居于领先水平。外部管道用红生丹药捻或用红生丹为主作为的脱管油脱管，获得很好的疗效。成都的另一组研究脱管药捻为“渴龙奔江”丹药。在复发率、部分失禁率等方面都优于对照组。

　　2.4.3、内口和瘘管剔除手术　周建华等用内口切除后缝闭、瘘管剔除法治疗肛瘘38例，1例复发，增色再行同样手术痊愈。黄友基采用瘘管完整剔除至内口处用4/0肠线在剥离创口内缝扎，石炭到烧灼残端，剔除管道后的隧道式创口充分引流。治疗肛瘘27例，有2例复发再次手术而愈。洪元富等利用弧形切口剥离完整瘘管并缝闭内口，有时也将括约肌横断，切除瘘管后再将两断端妥善对缝，最后缝合切口。他们用此法治疗51例效果良好。

　　据我们的经验尽管既能根除原发病灶和管道又能保存肛管结构和功能性的治疗瘘方法是人们长期努力追求的目标，但是上述一些手术方法并不是可以适用于所有病例；表浅单纯肛瘘采用敞开手术（Lay-Open）已足，而我们对高位蹄型瘘的治疗仍然采用Hanley手术。有时只能在括约肌处缚扎粗线标志内口，2～3周后二次手术切开。

　　最后应该提醒，一些作者把后部双侧弯曲型瘘称为马蹄形瘘，其实蹄铁（Horseshoe俗称马掌）型兼的命名更为贴切。再者回顾近年来报道肛瘘手术文章的题目越来越杂。例如：分段开窗留桥搔刮切开挂线旷置引流术治疗高位复杂性足铁型肛瘘经验“。其实只不过是挂线疗法，没有必要把手术措施列入题目。

　　3、肛裂问题

　　肛裂是肛管后中线齿线以下的椭圆型皮肤溃疡，与某些特异性溃疡如下疳、结核性溃疡、Crohn病肛门部深裂有本质区别。

　　3.1、国内治疗肛裂的现状

　　统计近3年发表于中国肛肠病杂志有关治疗肛裂的文章达91篇。其中各式切断内括约肌的共50篇（54%）。在肛裂下注射各种各样药物者有14篇。其余各篇除外科成形手术、利用光电机械治疗之外均属保守治疗。近来对国外报道很多的局部三硝酸甘油酯（GTN）治疗方法有5篇报道。据说对初期肛裂效果很好。但是局部应用肉毒杆菌毒素（batalenum toxin）和钙拮抗剂硝苯地平凝胶（nimodipcnegel）在国内未见报道。

　　3.2、栉膜带学说的再讨论

　　1981年作者在一篇综述中介绍了国外关节栉膜带学说和肛裂基底部肌肉属性的讨论。现在温习上述90多篇文章中看到不少作者仍然坚持在肛裂手术中切断栉膜带和外括约肌的观点。由于实验经验不同，这种认识上的问题是必然会存在的。但是早在50年代栉膜带学说和括约肌属性就已被新观念代替。CN Morgan等说Miles的“栉膜带学说在圣·马可医院从未被人们接受过”，50年代Esehammer、Goligher等人的研究证明，栉膜带实际上是有些纤维化了的内括约肌，肛裂手术时切断的的决不是外括约肌。圣·马可医院的Hamburg形象地比喻内外括约肌外观上的区别是象鸡胸肉和鸡腿肉的差别一样容易辨认。CN Morgan纠正了他早年和Milligan一起把内括约肌下缘误认为外括约肌的事实，他的结论说“栉膜带”一词在肛肠科著述中可以不再使用。并“提请人们注意对肛门部肌肉的认识上普遍存在的错误”。据我们的临床观察，切断内括约肌后只能看到光滑的膜样组织，根本看不到被形容为鸡腿肉样的外括肌。此时的外括约肌在麻醉状态下和手术牵拉与扩张已被推出手术野之外。切开外括约几乎是不可能的。椭圆型外括约肌皮下部分在肛门后的三角形水平间隙内很难切到任何肌肉。

　　[中国实用外科杂志2001年第21卷第11期]