重视大肠癌所致低位肠梗阻的诊治

哈尔滨医科大学肿瘤医院  董新舒 赵 鹏

关键词：大肠癌 肠梗阻

摘  要：

　　当前我国大肠癌的发病率明显增高，且临床治疗者多为进展期，因此合并肠梗阻者十分多见。许多文献表明，低位肠梗阻的绝大多数为大肠癌所致。这些病人无论是在诊断还是在治疗方面，都有不同于高位肠梗阻及非大肠癌所致的低位肠梗阻的特点。因此，必须重视其诊断及治疗，方可获得理想的疗效。

　　l.诊 断

　　此类肠梗阻多为慢性，只有在肿瘤生长到一定程度，致肠腔明显狭窄或突然进食不调或临床处理不当时表现为急性发作。因此其肠梗阻的痛、呕、胀、闭四大症状与高位肠梗阻均不同。

　　大肠癌所致的疼痛主要是因为肿瘤较大，肠内通过障碍产生的胀痛，而少有小肠梗阻那样的绞痛，而且这种疼痛多数为渐进性；呕吐不明显，主要原因是大肠癌所致的肠梗阻为闭襻型梗阻，有回盲瓣阻挡，即不到十分严重程度，回肓瓣功能减退时，肠内容物很少返流至小肠，所以临床上少见呕吐。有个别病人可以出现反射性呕吐：一旦梗阻长时期得不到解除，回盲瓣功能减退或丧失，大量肠内容物返流至小肠内，则将出现剧烈呕吐，吐物多具有粪臭样气味；往往出现渐进性腹胀，而且临床上常用的处置难以绥解，腹胀的位置多位于结肠走行区，肠型位于腹部的四周，个别病人可以出现轻重不等的腹膜炎体征，主要是因高度腹胀、大肠黏膜损伤、溃疡、缺血、穿孔或有较多渗出所致；停止排便排气也不如小肠梗阻那样突然、明显。初期仅表现为便、气通过障碍，随肿瘤对肠腔阻塞的加重面加重，其中，缩窄型肿瘤者停止排便排气出现较早。

　　因大肠癌多发生于老年人，所以一旦出现肠梗阻的症状及体征时，应该想到大肠癌的可能性，进行相关的检查。纤维结肠镜、大肠气钡双重造影、腹部彩超及CT检查均属必要。纤维结肠镜检查对病因的确定十分重要；大肠气钡双重造影检查对确定肿瘤的部位、指导手术有肯定的意义，它可以补充纤维结肠镜定位欠准确（尤其对经验不多的结肠镜检查的医生而有）的不足；此外，腹部彩超及CT检查对于病变的程度、肿瘤的原发灶浸润程度以及有否远隔及周围转移等均具重要意义，从而可以指导临床选择合理的冶疗原则及具体的处理办法。

　　大肠癌所致肠梗阻的患者随着肿瘤的生长，梗阻症状会逐渐加重，外科医生就是应该把握住每一个患者的特点，进行相关检查，作出明确诊断采取相应的措施，才会在梗阻较早时，使患者得到处置，解除梗阻起到较好的疗效。

　　2.治 疗

　　大肠癌所致低位肠梗阻患者多半为老年人，合并其它疾病者多见，而且往往病期比较长，全身状态差。加之大肠癌梗阻属闭撵型，所以其冶疗时的围手术期处置，及术式选择十分重要。

　　2.l 围手术期处置：肠梗阻可以引起全身严重病理生理改变，如不及时纠正、治疗，则可以因这些病理生理改变而导致病情加重乃至死亡，所以，外科医生必须十分重视。

　　胃肠减压：大肠癌所致肠梗阻为闭襻型肠梗阻，梗阻近端有回肓瓣阻挡，所以扩张肠管往往限于大肠，此时的胃肠减压往往效果不显著，当梗阻严重，回肓瓣的功能受到影响，大量肠内容物返流入小肠时，胃肠减压会起到一定的作用，面且抽出物多为粪水样。

　　灌肠：临床应该慎用，也是因为闭襻型肠梗阻，梗阻不能自行缓解，其上方的大肠高度扩张、肠壁变薄、黏膜缺血，可以出现溃疡、坏死。所以，此时灌入大量的液体，易造成肠穿孔、腹膜炎等。而且发生肠梗阻的大肠癌，其肿瘤多浸犯全周或接近全周，此时灌入的大量液体不易排出，会加重腹胀，容易发生肠穿孔等，此时不得不提前急诊手术，效果不佳。

　　全身支持冶疗：大肠癌所致低位肠梗阻病期长，全身消耗严重，且往往合并有严重贫血（有半结肠癌多见），所以术前支持冶疗十分必要。术前应尽量禁食水，可经中心静脉给千TPN治疗，补充能、水分、电解质及体内必须微量元素等。根据检验结果，纠正离子及酸碱平衡紊乱。术前输血，但不宜过多，因肿瘤病灶不切除，致贫血因素不解除，输血属于事倍功半，因此应在肿瘤切除后彻底纠正贫血。

　　抗生素的应用：此类病人的免疫功能多半很差，抗感染能力明显降低，所以应认在手术前3d应用抗生素，因其多为大肠杆菌等厌氧菌感染，我们主张应用二、三代头抱菌素或氨基糖甙类药物或甲硝唑等。术后如无明显感染，则不必长时间应用抗生素，以避免细菌移位所致二重感染。

　　2.2 手术冶疗：对于大肠癌合并肠梗阻，理想的手术方法是行根治性切除肿瘤，一期吻合术。但对不允许一期切除吻合者不得不二期切除吻合，或一期切除肿瘤二期吻合术的则应采用二期吻合术。许多文献报告表明，一期切除者 5年生存率较二期切除者明显增高。传统观念认为，对于右半结肠癌合并肠梗阻应行一期根治性切除吻合术，而对于左半结肠癌合并肠梗阻，宜行肿瘤切除二期吻合术，或行肿瘤近端肠管造瘘解除梗阻，二期切除肿瘤吻合术。对于前者，学者们已取得了共识，而对后者，近20年来，一些学者提出了挑战，主张选择一部分病例，切除肿瘤后，行术中灌洗，一期吻合术。一些文献报告这种术式并没有增加术后吻合口漏的机会。对此我们持保留态度。因此类患者多年龄较大，合并其它重要器官疾病，且病期往往较长，全身状态差，耐受手术的能力差，又因梗阻时间长，肠管本身水肿较重，多合并炎症，术中灌洗需时较长，又不易彻底洗净，所以一期吻合的风险仍然较大，不易获得预期效果。我们主张对这种术式，应该非常严格掌握其适应征，仅可选择较少的病例进行，而且，还必须遵循夏穗生教授提出的“上要空、口要正、下要通、引流要超过危险期”的原则，这样才能获得较好的疗效。对于二期吻合者，吻合时机的选择，我们的观点是一定要在6个月后进行，而且吻合前一定要进行全面检查，明确是否有肿瘤复发，根据当时的病情决定是否行三期吻合术。

[大肠肛门病外科杂志2004年第10卷第1期]