吻合器粘膜环切术治疗重度痔的临床价值

上海复旦大学附属中山医院（上海200032）
姚礼庆；唐竞；徐美东；戈少云；孙益红；钟芸诗

    关键词：
    肛肠病；痔；PPH；痔切除术

    摘 要：
    为比较吻合器粘膜环切术（PPH）与传统手术治疗重度痔的疗效，分别采用PPH手术（PPH组）和痔切除术（Milligan-Morgan法）（对照组）治疗生度痔（Ⅲ、Ⅳ度）各40例。结果：PPH组患者手术时间为（1.08±0.82）h，对照组为（1.82±0.78）h，PPH组术后疼痛轻，恢复快。术后尿潴留、出血PPH组和对照组差别无统计学意义。随访中对照组复发3例，PPH组术后肛门狭窄1例。结果显示：PPH治疗重度痔具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、近期疗效好等优点，其远期疗效及并发症等有待进一步观察。

    内 容：
    重度痔手术治疗的疗效仍不十分满意，有一定的复发率。PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）是治疗重度痔的一种新方法。现将我院采用PPH和传统手术治疗重度痔患者的临床疗效进行对比分析，现报告如下。

    1、材料和方法

    1.1临床资料 本组80例痔患者均为Ⅲ～Ⅳ度。PPH组：40例，我院普外科2000年7月2001年3月收治的重度痔手术患者，男28例，女12例；年龄平均52.1(22～71)岁。对照组：40例，我院1999年1月至2001年3月收治的重度痔患者，男24例，女16例；年龄平均48.4（20～69）。

    1.2手术方法

    1.2.1PPH组：采用美国强生公司的痔粘膜环状切除吻合器。术前肠道准备同一般肛门手术，腰麻下取膀胱截石位，会阴部常规消毒（女性病人同时作阴道消毒）铺巾。扩肛能容纳3批1～2min，用3把无创伤钳在3点夹住肛管环，放入肛管扩张器（CAD33），在会阴部1，5，7，11点各固定1针，取出内芯。通过CAD33将肛镜缝扎器（PSA33）置入，PSA33能遮盖直肠壁上270°范围内有脱垂粘膜痔块，从肛镜腔内可见到90°的脱垂粘膜痔块，缝针较为容易。缝针的距离在距齿线上2～3cm，通过PSA33将直肠粘膜下缝扎1圈，注意女性病人在作直肠粘膜下缝合时，左手食指伸入阴道内，防止将阴道后壁粘膜缝入。退出PSA33，将张开到最大限度的33mm吻合器（HCS33）头端伸入到环处上端，环扎缝线打结，用ST100带线器通过HCS33的孔道将线带出。向外用力牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧HCS33的保险装置，关闭HCS33状态20s左右（可加强止血作用）。将HCS33逆时针方向旋转1周，取出HCS33。术后通过肛镜可检查结扎环有无出血，有活性出血者可以加缝1针止血。一般观察1～3天出院，门诊定期随访。

    1.2.2对照组：采用Milligan-Morgan法。术前肠道准备，腰麻或骶麻，取膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾，显露痔核后，作与肛缘相垂直、围绕痔核的梭形切口，切开皮肤及粘膜后，将痔组织自内括约肌浅方切除，顶端的蒂包括动、静脉一同缝扎。缝合齿状线以上的粘膜，齿状线以下的皮肤切口不予缝合作引流。同法处理其它的痔核。

    2、结果

    2.1手术时间 根据手术麻醉时间间接反映手术时间，PPH组麻醉时间为30min至2.1h，平均（1.08±0.82)h；对照组麻醉时间为38min至2.2h，平均(1.82±0.78)h，差别有显著性意义(P＜0.05)。

    2.2术后并发症

    2.2.1尿潴留：术后留置导尿PPH组11例占27.5%，对照组10例占33.3%，2组比较无显著性差异(P＞0.05)。

    2.2.2术后疼痛：PPH组22例术后当日无疼痛（55%），18例术后有肛门疼痛，其中10例（25%）用止痛药物。对照组术后患者均有不同程度肛门疼痛，其中32例（80%）用止痛药物2组比较有显著性差异(P＜0.05)。

    2.2.3出血：PPH组术后2例（5%）肛门出血，对照组3例（7.5%），2组比较无显著性差异(P＞0.05)，均经保守治疗治愈。

    2.3住院时间 平均住院天津PPH组为(3.03±1.49)天，对照组为(5.08±2.12)天，2组比较有显著性差异(P＜0.05)。

    2.4随访情况 PPH组40例患者中38例得到随访，随访率为95%；对照组40例患者中35例得到随访，随访率为87.5%。

    2.4.1恢复工作时间：PPH组(8.00±1.73)天（4～10天），对照组(19.75±10.59)在（7～40天），PPH组明显短于对照组(P＜0.05)。

    2.4.2复发：PPH组患者无复发，对照组3例(7.5%)复发，表现为便血和肛门痔核脱出，其中1例(2.5%)术后1年内复发。因2组随访时间不同，无法比较2例复发率。手术组中16例患者与PPH组同期手术，随访时间为1～9个月，无复发。

    2.4.3排便异常：术后随访中，一些患者表现为排便困难、痔便异常，PPH组中有5例(12.5%)，对照组中有1例(2.5%)，但术后10～15天完全恢复。

    3、讨论

    我国痔发病率在46%左右。对于重度痔伴粘膜脱垂患者的治疗较为棘手，往往需手术治疗，作单个痔核切除或环节手术。手术对治疗重度痔有肯定疗效，但由于手术相对复杂，术后肛门疼痛明显，不能彻底根治，效果不佳。

    PPH是治疗重度痔的一种新方法，姚礼庆等首次报道应用该方法重度痔疗效满意。本文采用历史对照组方法选取我院手术治疗的重度痔患者，通过2组患者的临床资料分析对比，以及术后随访情况的调查，探讨2种不同手术方法治疗重度痔的疗效、并发症。本研究中，PPH组患者手术麻醉时间短，术后疼痛轻，所需止痛剂少。术后尿潴留、出血PPH组和传统手术组差别无统计学意义。PPH组患者术后住院时间短，恢复快。

    对于手术治疗痔患者来说，术后肛门疼痛最常见。传统手术在肛门齿线附近操作，手术的创伤、术后肛门括约肌痉挛、肛门水肿是造成术后疼痛的主要原因。PPH在齿状线上2～3cm处缝扎切除，此处粘膜受内脏神经支配，无痛感，故PPH理论上是无痛的。本研究中，对照组患者术后均有不同程度的肛门疼痛，40例中有32例（80%）需用止痛药物；PPH组中22例（55%）术后当日无疼痛，18例术后有肛门疼痛，其中10例（25%）用止痛药物。PPH组术后无肛门疼痛患者比例明显高于对照组，止痛药物应用较少。近来我院作PPH治疗不用扩肛方法，术后疼痛明显减少。Mehigan等在PPH与传统手术随机对照研究中发现，PPH手术后疼痛轻，对照组患者多数有术后疼痛，特别是排便时疼痛明显，认为PPH不切除肛周皮肤是降低术后疼痛的主要原因。我PPH组平均术后住院时间（3.03±1.49）天，对照组平均(5.08±2.12)天，PPH组患者术后住院时间明显短于对照组(P＜0.05)。PPH术后患者住院时间短与术后疼痛轻、恢复快有关。在近期随访中，PPH组患者恢复正常工作生活时间也明显短于对照组，PPH组患者平均术后(8.00±1.73)天恢复正常工作，对照组平均(19.75±10.59)天恢复工作，2组有显著差异。PPH手术患者术后无需常规坐浴等处理，饮食也无严格限制。而传统手术患者往往因排便会诱发或加重创口疼痛十分注意饮食，保持大便稀软来减轻排便疼痛，在创口未完全愈合前，便后需坐浴以清洁创口和缓解排便带来的疼痛。这在一定程度上影响了患者的正常生活，延长了恢复正常工作的时间。Rowsell等指出PPH手术并不切除痔组织，而是运用吻合器于齿状线上方2～3cm环形切除粘膜及粘膜下层，使脱垂的肛管粘膜恢复到接受正常解剖位置，同时切断存在于粘膜下层的直肠下动、静脉分支，减少了痔的血供，即使未切除的痔核，日后亦会萎缩。

    随访中发现PPH组在治疗早期5例有排便不尽感、排便困难，经检查因痔核水肿增大所致，随访2周后消失，排便情况好转。1例为吻合口狭窄，估计吻合器位置太高(6cm)，初期治疗经验不足所引起，经肠镜检查为吻合口炎性瘢痕增生所致，采用肠镜下水囊扩张治疗后好转，排便逐渐恢复正常。

    1975年Thomson最早就提出“肛垫”下移是痔形成的基础，没有脱垂下移就不能形成痔。Longo提出去除多余的脱垂粘膜，恢复肛管粘膜正常解剖，是治疗重度痔的有效方法，应用PPH手术方法治疗重度痔，疗效满意。目前，在美国和欧洲PPH已广泛应用，越来越多的医师开始接受这种手术方法。Rowsell等随机对照PPH与传统手术，结果PPH手术时间短，术后恢复快，并发症少，有望替代传统手术。本研究中也显示了PPH的优越性。临床资料及随访的比较中，我们认为PPH较传统手术具有安全有效、手术时间短、并发症少、疼痛轻、恢复快等优点，这与Mehigan等对比研究中结论相似。PPH是治疗重度痔的新方法，是否可替代传统手术治疗重度痔，有待对PH远期疗效、并发症以及临床PPH与传统手术随机对照的进一步研究。