高位肌间脓肿

　　一、病理和诊断

　　这类脓肿位于括约肌间隙上部、直肠环肌与纵肌之间，肛提肌上方。发病隐匿，病人常在脓肿破裂后，有分泌物自直肠内排出时才有感觉。因此，其症状之一是自肛管内排出脓液，直肠内偶有钝痛。检查：肛周外观常无特殊，直肠指诊，在肛管上端或直肠下端可扪到一表面光滑卵圆形肿块，边缘整齐，稍硬，有压痛或波动。若脓肿破裂，则可摸到破裂的开口。肛门镜检查，有时可看到开口，若在周围加压，还可见到脓液自开口处流出。

　　二、治疗

　　在腰麻或骶麻下，用两叶张开式肛门镜显著脓肿，一般不直接在脓肿处切开引流，以防出血。最好在齿线上先找到内口，然后自内口处插入一有槽探针，向上约2～2.5cm，自粘膜外穿出；再用另一细探针，一端先系紧两根粗丝线，沿有槽探针处进入，用该丝线将两侧的粘膜及肌层结扎，这可致组织坏死，约4～5d脓肿完全开放。若内口未找到，则在脓肿下端粘膜处做一小的刺伤，然后用上法切开。若脓肿已破裂，开口能容纳一指尖，常已达到引流目的，若开口小则需扩大引流。

　　⑴用两叶张开式肛门镜显著出脓肿，自内口处插入一有槽探针，向上约2～2.5cm处穿出；⑵用另一细探针沿有槽探针穿入，细探针另一端系紧两根粗丝线；⑶用丝线将两侧的粘膜及肌层结构，约4～5天，脓肿开放。

　　若此脓肿与肛周脓肿或坐骨直肠窝脓肿同时存在，则先处理后者，最后用上法切开高位肌间脓肿。术后应定期做直肠指诊或肛门镜检查，以了解有无残余脓肿存在。

　　结果：肛管直肠周围脓肿若仅切开引流，有内口而术中示找到者，则脓肿及瘘的复发率为42%～65%。Chrabot等分析复发性肛周感染引流后发生瘘者，以括约肌间脓中最高，占100%，其次为坐骨直肠窝脓肿（68%）及肛提肌上脓肿（57%），肛周脓肿最低（42%）（表1）。

　　表1 复发性肛周感染引流后（Chrabot等1983）

　　肛周脓肿复发与下列原因有关：

　　①术中未找到内口；
　　②脓肿引流不充分；
　　③脓肿自行穿破后未再进行处理；
　　④合并有其他病患，如克隆病、结核及爱滋病等。

　　Ramanujam(1984)曾分析治疗方法与脓肿及瘘复发关系（表2）：仅切开引流为4%；切开引流及瘘开放的2%；二期瘘管切开术为3%。他还分析了脓肿部位与瘘复发率的关系：肛周脓肿34.6%；坐骨直肠窝脓肿25%，括约肌间脓肿47%，肛提肌上脓肿42%，粘膜下脓肿15%（表3）。因此，对高位括约肌间脓肿及肛提肌上脓肿在治疗上绝不能掉轻心，术中要仔细寻找内口。

　　表2 脓肿及瘘复发与治疗方法的关系（Ramanujam,1984）

　　表3 肛周感染位置与肛瘘的发生率（Ramanujam 1984）