肛门直肠狭窄

　　肛门直肠狭窄，是指肛门、肛管和直肠由于先天缺陷或后天炎症、损伤等，造成肠径缩小，腔道变窄，粪便通过受阻，排出困难。患者多半有肛门疼痛、便形细窄、肛门分泌物流出等疾病。

　　一、病因

　　㈠先天畸形

　　一般认为是由于肛管胚胎发育阶段腔化不全，直肠与肛管之间的肛门直肠膜发育失常，出生后此膜穿通不全或未消失，形成肛门直肠狭窄甚至闭锁。出生后肛门闭锁处理不当者，也往往形成狭窄。也有骶尾骨发育畸形而压迫肠腔者。

　　㈡炎症

　　如溃疡性结直肠炎、克隆病、性病性淋巴肉芽肿、肠结核、慢性痢疾、肛周脓肿、复杂性肛瘘、阿米巴肠病、血吸虫肠病等，均可使肛管直肠结缔组织增生肥厚，形成瘢痕，使肠管失去弹性以致管腔变窄。

　　㈢损伤

　　临床常见的原因一是手术治疗不当，如内痔粘膜切除过多，外痔皮肤切除过多。有人报道，每切除1/12肛门皮肤，则肛管口径平均缩小0.13±0.04cm，缩小率为41.5%。又如内痔或直肠脱垂硬化剂或坏死剂注射量过大或集中在一个平面，或外痔注射量过多面积过大。陈凯等曾报道一组医源性肛管直肠狭窄，其中因注射疗法而致者竟占46.37%之多。或者用腐蚀性药物如枯痔疗法、“压缩丹”等损伤肛管直肠，或直肠吻合术不当等，均可使肠管形成瘢痕挛缩而狭窄。这是临床上肛管直肠狭窄的最常见原因。二是意外损伤，如肛门直肠刀伤，最多见的是高处坠落伤，异物损伤等形成的瘢痕狭窄。三是理货损伤，常见的有烧伤、烫伤、强酸、强碱损伤、放疗等。北方民间习用面碱块塞入肛门治疗便秘，往往冷饮肠壁而致狭窄。

　　㈣肿物压迫

　　肛门、肛管、直肠的肿物占据或压迫管腔，如肛管直肠肿瘤、直肠巨大息肉等，以及邻近器官肿物压迫，如阴道、子宫肿瘤、前列腺肿瘤、较大的淋巴瘤、平滑肌瘤、脊索瘤、骶前脊膜突出、骶尾骨前突畸形等都能引起肛管或直肠狭窄。

　　㈤肌肉痉挛

　　常见的原因有内括约肌痉挛、耻骨直肠肌痉挛、盆底肌群痉挛等引起的功能性肛管直肠狭窄，又称假性狭窄。若耻骨直肠肌肥厚则可致真性狭窄。

　　二、病理

　　以上因素都能使肠壁各层组织充血、水肿、淋巴回流障碍，结缔组织增生而形成瘢痕，或肠壁变厚而失去弹性，以致僵硬而狭窄。

　　直肠狭窄多发生在齿线以上2.5～5cm处，因受腹腔压力和粪便下移压力，易使止方直肠壁扩张膨大。膨大部的粘膜因血运不佳和长期受到储留粪便的刺激可出现炎症、溃疡、其表面可见有粘液及出血。狭窄下方的肠粘膜则肥厚、僵硬，呈灰白色。

　　三、临床表现

　　1.排粪困难 粪便不易排出，且便形细小或扁平，有棱状。

　　2.便意频数 因粪便难以排尽而储留，刺激肠壁感受器而引起便意感。

　　3.疼痛 因肠管狭小，粪便通过困难，排便时往往用力摒便，很容易造成损伤，引起肛门或直肠疼痛。这种疼痛呈刀割样或撕裂性疼痛。

　　4.潮湿 病变的肠段因肥厚、变硬，既不能扩张，也不能有效地闭合，加之粪便储留引起的炎症、溃疡等使肠道分泌物增加，故患者往往伴有肛门潮湿，有肠液或血液流出，排气时粪水溢出等，以致肛门皮肤糜烂、皲裂。

　　5.假性肛门失禁 因肠管狭窄，粪便停留过久、过多，肠腔压力过高时，可将部分粪便挤出，造成所谓假性肛门失禁。

　　6.肠梗阻 如肛管直肠高度狭窄，可出现腹胀、腹痛、呕吐等不全性或完全性肠梗阻症状。

　　一般而论，直肠狭窄比肛管狭窄症状较重，病程较长，不如肛管狭窄易早期发现。有时由于粪便在狭窄上部积过久而发酵产气，可有胀气现象。如因排便困难而误服强烈性泻药，引起肠蠕动加强，可诱发肠梗阻。

　　四、诊断

　　长期便秘、腹胀、排便不畅，便形细小，肛门潮湿。低位狭窄者，直肠指诊可触到肛门狭窄变小，食指不易通过，局部变硬无弹性或弹性差，肠镜不能通过。对不能通过指诊和肠镜确诊的患者，可作钡灌肠以了解狭窄的形成、程度、高度等。环形狭窄者，X线形呈哑铃状，管形狭窄者，呈漏斗状；瓣形狭窄者，呈缺损形像。

　　疑有恶变者，应作活检，排除肿瘤。一般而言，良性狭窄多呈环状，局部硬而光滑，与肿瘤所致不规则性狭窄不难鉴别。对良性的狭窄，特别是遥管浸润变硬者，应作活检以明确病因。根据狭窄的形态和长度，一般分为以下3种。

　　1.部分狭窄 狭窄位置表浅或仅累及肛管直肠之一部分，呈瓣状或半球形，不构成环状，便形变细，肛管尚可容一指通过。较多见。

　　2.环形狭窄 狭窄构成一圈，纵径长度小于2cm。较多见。

　　3.管形狭窄 狭窄构成一圈，纵径长度大于2cm。较少见。

　　关于狭窄程度的判断，Nilson提出在麻醉下进行分为3度。

　　轻度：食指或中号Hill-Ferguson牵开器尚可插入；
　　中度：食指中中号Hill-Ferguson牵开器用力才能插入；
　　重度：小指或小号Hill-Ferguson牵开器用力才能插入，甚至不能插入。

　　五、鉴别诊断

　　先天性畸形之狭窄见于新生儿，炎症引起的多有腹泻、粘液脓血便史，肌肉痉挛性狭窄多有排便性肛门剧烈疼痛和少量鲜血便史。其他如放疗、手术后或损伤性狭窄均有明确的病因，不难鉴别。需要鉴别的是病史与症状不太明显的狭窄，如肿瘤、性病性淋巴肉芽肿等。

　　㈠直肠肿瘤

　　肿瘤所致狭窄者，一般病史短，进行性加重，并多有暗红色血便或脓血便史。早期直肠癌多无症状，偶有血便史，故难发现。形成狭窄者，均已病变至晚期。位置低者，指诊可触及肿块，不规则，凹凸不平，质硬，压痛，指套上染血。位置较高者，应作乙状结肠镜或纤维镜检，内镜下见到直肠肿块，肠粘膜较完整。活检可确诊。直肠癌低位吻合术或其他保肛术后的狭窄，必须作多处活检以排除局部复发的可能。

　　㈡性病性淋巴肉芽肿

　　患者以女性为主，有性病接触史，病变主要在生殖器和腹股沟淋巴结，为病毒性感染。排便困难常伴肛门刺激症状。粘液脓血便，可并发肛瘘。狭窄多位于齿线上方，质地硬而表面光滑，色苍白，肛门口呈开放状。弗莱试验、补体结合试验及病毒检查阳性。

　　㈢慢性溃疡性直肠炎

　　直肠多发性溃疡在愈合过程中，可形成广泛的肉芽肿和大量瘢痕而导致直肠狭窄。这类患者往往有慢性反复发作的结肠炎病史。

　　㈣克隆病

　　由于病变部位的纤维化和瘢痕形成，可有25%～30%的病人出现肠管狭窄。克隆病累及肛管直肠者，病变多在齿线以上，少数可在肛管。这种狭窄多呈管状，并逐渐向正常肠管移行，与先天性和损伤性环状狭窄不同。若肛管直肠狭窄又伴脓肿、瘘管者应高度重视，进一步追踪。

　　㈤肠结核

　　增生性肠结核的病人，由于结核性肉芽肿极度增生，形成肿块而致肠管狭窄。溃疡型肠结核，若与粘膜粘连，可牵拉或压迫肠管；若溃疡愈合，纤维增生，瘢痕挛缩变可使肠管狭窄。但这类患者既往多有结核或其他肠外结核病史，有结核毒血症的全身表现，如潮热、盗汗、消瘦等。抗痨治疗有效。

　　㈥血吸虫性肠病

　　慢性血吸虫病晚期，直肠壁因虫卵沉着，肉芽肿形成和纤维化增生，可在直肠形成大小不同的包块，有的融合成团，质地坚硬，凹凸不平，易与肿瘤混淆。这类患者多有疫水接触史，粪便中找到血吸虫卵局部粘膜活检方能确诊。

　　六、治疗

　　国内外文献均表明，肛管直肠狭窄病例中，多数是由损伤引起。因此，治疗中最重要的还在于预防，包括避免过多损伤皮肤粘膜及括约肌以保证术后肛管直肠的正常容积。

　　治疗分为保守疗法和手术疗法两类。

　　㈠保守疗法

　　1.轻度狭窄的病人应先予高先纤维素饮食，缓泻剂等治疗。

　　2.渐进性扩肛。对狭窄不重者可采用渐进性扩张肛门的方法治疗。简单、经济的方法是教会患者自己戴手套扩张。小儿患者可教其家长依次用小指及食指扩张。有的病人自用金属或木质作成直径由小至大的椎状体用作扩肛器，较手指扩肛更有效而方便实用。或用不同型号的肛门镜或宫颈扩张器每日扩肛。渐进性扩肛的时间较长，往往需要数月甚至逾年，故要鼓励患者建立信心。

　　㈡手术疗法

　　经保守治疗无效者，则需手术治疗。

　　1.术前准备 术前1周给予无渣饮食，术前3d番写叶10～20g泡水代茶饮，术前2d口服新霉素、甲硝唑作肠道准备，术前晚和术晨清洁灌肠。

　　2.手术方法 有以下几种。

　　⑴挂线术：适用于肛管及低位直肠之中轻度环形或半环形狭窄者。截石位，麻醉后消毒，用止血钳从狭窄环下端插入，穿过基底从狭窄环上端穿出，将一根橡皮筋经此拖出，拉紧用丝线结扎。术后每日坐浴，并适当牵拉橡筋。待橡筋脱落后再每日定时扩肛一个时期至痊愈。

　　⑵纵切横缝术：适用于肛管又直肠下端环形狭窄者。截石位，麻醉后消毒，在双叶肛门镜暴露下，于肛管直肠后正中作一纵行切口，切口上至狭窄环的上端，深度以切断纤维瘢痕组织而不切透肠壁为度。如瘢痕较厚，可作“∧”形切口，切除一部分瘢痕组织，使肠腔扩大。然后用4号丝线将口行上下横形缝合。

　　⑶矩形皮瓣推进去：适和于肛门肛管狭窄者。截石位，麻醉后消毒。先于肛管后正中纵行切口切断狭窄环，然后在肛门后方作成一基底向尾骨尖的矩形或“∩”形皮瓣。注意勿使皮瓣蒂部太窄而影响尖端血供。然后用肠线或细丝线将皮瓣与上方直肠粘膜缝合。需注意不能有张力。

　　⑷侧方Y-V皮瓣推进法：适用于肛门肛管狭窄者。截石位或俯卧位，消毒麻醉。在肛门一侧皮肤沟画出Y型皮瓣的轮廓，Y之尖端应越过瘢痕狭窄段。沿Y标记切开深达皮下，掀起皮瓣。于上方切开狭窄段，需切断瘢痕组织。然后将皮瓣向上推进，用1号丝线与切口尖端缝合，缝合后成V形。注意皮瓣基底宽应大于其长径，并应含少量以下脂肪组织，以兔皮瓣远端缺血坏死。如一侧手术尚不能完全松解肛管，可再于对侧如法手术。

　　⑸Z形皮瓣转移肛门成形术：适用于肛门肛管环状狭窄瘢痕较轻者。在肛门一侧皮肤与瘢痕交界处切开约1cm，再由切口两端向相反方向各切开约1cm。此两切口与原第一切口的夹角应为60～75º，切至皮下及粘膜下，并分别游离皮瓣及粘膜瓣，然后将此皮瓣与粘膜瓣互换位置，用细肠线或丝线缝合。如一侧手术尚不能完全松解肛管，还可于对侧如法手术。

　　⑹S形皮瓣肛管成形术：Ferguson用此法治疗痔环切术后畸形及肛管狭窄，特别适用于范围较大的肛管全周狭窄。沿粘膜与皮肤连线环形切口，将粘膜和瘢痕组织由下方括约肌分离，向上到齿线上方，显著内括约肌，并将粘膜切断，切除瘢痕组织。再以肛管为中心作S形切口，在肛门两则做成两皮瓣，皮瓣应在肛门两侧相对，其底宽应与其高度相等或稍高。皮瓣厚薄一致，并带有少量脂肪。然后将一侧皮瓣的顶部牵向肛管前方，一侧牵向后方，与直肠粘膜边缘缝合。两侧皮瓣移植后，皮瓣边缘正肛管前后中线上自行对合，并缝合数针，使全部肛管由皮瓣遮盖。取皮伤口可以完全缝合或一部分开放。

　　⑺V-Y皮瓣肛管成形术：适用于肛管狭窄宽度在2cm以上的管形狭窄。于肛管前后中线纵行切开瘢痕，上至正常直肠粘膜，下至肛门皮肤，再沿切口向两侧环形彻底切除瘢痕组织。扩肛，以容2指为度，使肛门完全舒张。提住切口上缘直肠粘膜，沿粘膜环形向上游离1～2cm便于拉下缝合。彻底出血。在肛门两侧各作2～3个联合“V”形皮肤切口，直达皮下，尖端向外，皮瓣宽度分别为3cm和5cm，潜行游离皮瓣四周约0.5cm，皮瓣中心应与皮下相连，以保证血运良好。将皮瓣内缘与游离的直肠粘膜用2-0肠线间断缝合，再用1号丝线将皮肤切口行V-Y间断缝合。如此，则肛周皮肤可向内推移2～3cm,形成新的有肛管。

　　⑻肛管后方三角形皮瓣移植术：适用于先天性肛门前移狭窄者。以肛管后中线的齿线处为顶点，至两侧坐骨结节方向取一长约1～2cm的等腰三角形，其底边约为边长的2/3。取二边切开皮肤及皮下，整个皮瓣向上翻转到肛门内，形成一三角形带蒂皮瓣。再于顶点处向上切开粘膜1～1.5cm，钝性分离结缔组织及肛管括约肌，使肛门达1.5～2cm直径，形成一三角形创面。最后用细丝线将三角形皮瓣与三角形创面重叠缝合。

　　⑼经尾骶直肠狭窄纵横缝术：适用于中上段直肠狭窄者。俯卧位，距肛门2.5cm至尾骨作一纵作切口，切除尾骨和部分骶骨，切开直肠后部组织，暴露直肠，游离直肠两侧。将一金属扩张器由肛门伸入直肠，通过狭窄部。在狭窄部作一纵行切口，切口上下抵健康肠壁。取出扩张器，将一裹以凡士林纱布的橡皮管由肛门插入至狭窄上方，然后将切口由两边向两侧牵拉使成一横形切口，用1号丝线间断缝合肠壁，加强缝合浆肌层。然后逐层缝合骨膜、皮下、皮肤。

　　⑽经腹直肠狭窄切除术：直肠上段狭窄或中下段狭窄经以上治疗无效者，可采用经腹直肠狭窄段切除术。手术注意以切除狭窄带为目的，尽量减少正常肠壁的切除。如伴有严重性肠梗阻、内瘘、肛周感染等并发症时，宜先作结肠造口，二期手术再行关闭造口、狭窄切除术。

　　病变范围较大的严重狭窄，也可参照直肠癌经腹骶切除术，切除狭窄段后行骶路吻合，或采用Dixon手术和改良Bacon手术。至于直肠广泛性病变，或肛门直肠周围严重感染，括约肌功能丧失的患者，宜首选永久性乙状结肠造口术。

　　3.术后处理 术后一般禁食3d，输液、抗感染、对症支持疗法。口服鸦片酊或其他收敛剂控制排便。3d后给予流汗饮食并用缓泻剂以保持大便通畅。便后和1∶5000高锰酸钾液坐浴，伤口清洁换药。视情况7d左右桥线，10d左右开始扩肛，视病情每日1次或间日1次至痊愈。

　　七、预后

　　轻度肛门直肠狭窄，一般不致对患者造成严重后果。重度狭窄者，可出现肠梗阻、上方肠管膨大，肠壁肥厚。因粪便长期储留，细菌大量繁殖及粪便毒素刺激，易继发肠道炎症、溃疡，甚至引起肠穿孔等严重并发平。