自发性肛管直肠痛

　　自发性肛管直肠痛（essential anorectal pain,EAP）是肛门、肛管和直肠无任何异常疼痛，其特点是病人诉述肛管直肠有疼痛或剧痛，但在内镜检查及X线检查时，无任何异常发现，临床诊断及治疗都较困难。EAP一定要与来源于器质性疾病所致的肛管直肠痛相鉴别，只有除外所有器质病变后才能作出EAP的诊断。有关的疼痛病史的一定要问清楚，如疼痛的性质、发作时间、痛的进展程度；有时须作以下检查，以除外器质性病变；如气钡双重造影、排粪造影、CT、肛管内超声检查、肌电图及肛管测压等检查，然而多数仅凭直肠指诊、直肠镜及病史就可作出初步诊断。

　　EAP包括3种主要疾病：痉挛性肛部痛、肛管直肠神经痛及尾骨痛。Pradel(1988)分析500例FAP，痉挛性肛部痛占21%，自发性肛门直肠痛占33.4%，尾骨痛占44.6%。但三者又可互相重叠。

　　一、痉挛性肛部痛

　　痉挛性肛部痛(proctalgia fugax,PF)又称一过性直肠痛、陈发性肛部痛、会阴部神经痛，和假性肛门神经痛。1883年Myrtle首先报道，1917年Maclennan第一个作了详细描述，1935年Thaysen命名为痉挛性肛门痛。

　　㈠发病率

　　各家统计不一。日本松田资料统计，在8600者肛门直肠门诊统计中，有痉挛性肛部痛70例（0.8%），女性占大多数（86%），发病年龄以40～50岁最多，病程1～20。

　　㈡病因

　　病因仍不清楚，有人认为由于肛提肌并挛、乙状结肠直肠套叠或精神忧郁性紊乱引起。最常发生在夜间，有的在淋浴时间过长、寒冷、腹泻和读书阅报时突然发生。有些病人同时患偏头痛，兼有植物神经功能障碍，多无阳性体征，因此提示本病似乎属于植物神经疾病之列。本病多数伴某种肛门直肠疾病，但这些并不一定是真正的原因。

　　㈢症状

　　本病的突出症状是疼痛发作前无异常，敢无规律，突然发生阵发性直肠肛门部疼痛，痛呈绞痛或痉挛痛，持续5～30min，有的可达数小时，逐渐加重不能忍受，然后又自行消退。疼痛有时可扩展到盆腔内和腹部，并有恶心、呕吐、冷汁、眩晕、甚至晕厥。自觉疼痛部位约距肛门5～10cm。发作无规律，可间隔数月，也可连续发作。即使症状严重，也很难找到明显的体征和相应的病理改变，因此早期诊断较困难。

　　㈣诊断

　　本病只能靠典型症状作出诊断，如在耻骨直肠肌处有触痛和痉挛，触及敏感区可使疼痛感不适加重。按疼痛部位和性质，可与肛裂、血栓性外痔、肛隐窝炎、肛周脓肿和精神神经病鉴别。尾骨痛常类似本病，但尾骨痛常有外伤史，疼痛持续，直肠扪诊时尾骨区部有触痛，两者鉴别不难。

　　㈤治疗

　　治疗较困难，因疼痛发作时间短暂，且不能预测，在发作时又无器质性病变发现。但在多次发作者，病人能自行找出方法减轻疼痛，如
　　①找出减轻疼痛的体位；
　　②会阴部手法加压止痛或拳击会阴部；
　　③直肠内手法按摩止痛；
　　④温水灌肠；
　　⑤体位改变，如起产行走等。
　　以上措施可能是治疗疼痛处肌肉，减轻痉挛而止痛。也有认为吸入硝酸异戊脂，舌下含硝酸甘油片有较好的止痛效果，这说明疼痛与血管痉挛有关。按摩耻骨直肠肌每天50次，按摩力的强度基于病人的忍受程度，疗程3～4周，热水坐浴及短期应用安定药物是有效的。若病人对以上治疗无效，Sonh等建议用特种直肠探头在直肠内作强力电刺激激，使肛提肌过度疲劳，打断恶性循环，这种治疗无副作用，成功率为60%～94%，复方率低。有25%长期无症状，再闪治疗仍有效。

　　正确诊断很重要，这可避免误诊误治，幸好PF并非恶性疾病，不会造成恶劣后果。因此有人称PF是无害的、不愉快的及不可治愈的疾病。

　　若PF的各种治疗都无效，则可能与精神因素有关，需要对精神方面的治疗。

　　二、肛管直肠神经痛

　　肛管直肠神经痛（anorectal neuralgia）的特点是肛门会阴痛可放射骶骨、大腿或阴道前方，但定位不准。50岁以上女性多见，常有有安及恐癌症。临床检查常阴性，60%病人有多次妇科治疗，特别是有子宫切除史。有些病人可以无痛，只在尾骨处有肛提肌收缩感，有时伴有里急后重，因此要与尾骨痛相鉴别，有些病人放射痛是沿坐骨神经部分分布区，这可能是由于骶神经根纤维化或被压迫形成神经根病。电生理学研究提示病变位于生殖神经处或在骶神经根近端。常有泌尿器官症状如膀胱炎、尿道炎和前列腺炎。有的有抑郁症或疑病征的精神症状，有时可致真正的精神性疼痛。少数病人有紧张头痛伴有直肠症状，这类病人又称为“头臀综合征”。

　　肛管直肠神经痛的诊断只有经过各种治疗无效后才考虑此病。病人常经过多次的内科治疗及外科治疗。

　　常需用止痛剂治疗，但药物要经常更换以防成瘾。抗抑郁药及抗焦虑药可能有帮助。如有尿道感染，用抗生素和抗菌药治疗有效，如无感染可用抑制精神药治疗。由于本病无特效治疗，应教导病人如何战胜疾病，做好思想教育工作。

　　三、尾骨痛

　　尾骨痛（coccygodynia）首由Simpsoa(1859)叙述。痛多在尾处、尾骨旁肌肉和肛门，其特点是尾骨受压或活动时有疼痛，病人多不能正确指出疼痛部位。痛可突然发生，在盆腔部有重力感，烧灼感，并有里急后重。疼痛可因大便或久坐而加重，故多见于久坐和位置不合适者，如秘书，或看电视过久，故有人称为“电视臀”。女性二倍于男性，痛我在晚上发生。

　　㈠病因

　　①骶尾部常有外伤史，如挫伤或骨折；
　　②多次轻微外伤，如骑马等；
　　③难产史，如用产钳助产或臀位产；
　　④在骶4～5骶神经根炎史；
　　⑤腰区有姿式性病变，并有肌肉紧张。
　　⑥也可能是腰骶椎间盘突出的第一个体征；
　　⑦常见于抑郁症恐癌病人，有的隐型抑郁症。
　　Gordon将尾骨痛分两类：功能性及器质性，前者多见于高度神经质者，但无器质性病变；后者多见于骶尾关节强直或外伤性关节炎及因直接外伤所致尾骨骨折或异位，但也可因难产所致。

　　㈡症状

　　①尾骨活动时有疼痛；
　　②疼痛沿骶尾交界处放散；
　　③痛在骶前或肛尾韧带交界处；
　　④痛在骶前或肛尾韧带交界外；
　　⑤肛提肌处有紧缩感。

　　㈢诊断

　　凡诉述在尾骨处及邻近组织有疼痛者，都应疑有本病。有人提出，直肠指诊能唤起尾骨及其邻近肌肉疼痛是抑郁症的客观和可靠体征。Maroy(1988)分析131例有抑郁症体征或自发或指诊唤起尾骨区痛乾，58%无自发痛，28%有中度痛，15%是严重尾骨痛。严重抑郁症病人中76%有唤起痛。Maroy指出：因直肠指诊而唤起的尾骨痛，对抑郁症病人是一个有价值的诊断。

　　㈣治疗

　　用利于卡因（加或不加可的松）局部封闭。注射部位应靠后，近坐尾交界处。有人建议注射后在直肠内紧张区内按摩，按摩最好1～2d一次，5～10d为一疗效，可使肌肉紧张消失。Maroy用种种抗抑郁药治疗，57%在6个月后全部症状消失。手术是禁忌，因尾骨切除常可加重病情。但若尾骨有严重骨折及畸形，可考虑尾骨切除，若术前在病变处作局封，疼痛减轻，则手术就有好的疗效。支持性精神治疗有帮助，特别是对恐癌症病人，若各种治疗都无效，可考虑骶神经根切除术。