新生物性息肉

　　大肠新生物性息肉是指大肠腺瘤性息肉（adenomatous polyp），包括大肠管状腺瘤（tubular adenomas）、管状绒毛状腺瘤（tubulovillous adenomas）和绒毛状腺瘤（villous adenomas）。临床上常将这3种息肉称为新生性息肉或称癌前病变。认为一部分大肠癌是由腺瘤恶性而来，息肉越大，恶变率越高。尤以绒毛状腺瘤容易恶变，其次是管状绒毛状腺瘤，管状腺瘤恶变较少。

　　一、结、直肠腺瘤性息肉的生长及分布

　　以往对息肉的生长和消失研究较少。发现息肉后，为了防止癌变，就用内窥镜或手术将其摘除。并认为大肠腺瘤的发生是大肠肠腺细胞的扩张生长所致。近来通过对家族性结肠息肉病患者大肠腺瘤起源的研究发现，腺瘤首先起源于大肠隐窝部的腺体，腺瘤萌芽后选侵入到粘膜固有层，然后向上生长，形成高出粘膜的腺瘤。通过活体放射自显影技术也证明了腺瘤萌芽处有放射性物质存留，如无腺瘤萌芽，则见不到积聚的放射性物质。有人对结直肠息肉的生长及消失状况也作了观察。他们用直肠镜或乙状结肠镜普查50～59岁的男女人群各200例，发现息肉112例，对≥5mm的息肉作了摘除，＜5mm的215枚息肉未摘除，2年后对102人143枚息肉进行了复查，结果是：2年前息肉大小是2.7±0.1mm，2年后是3.1±0.1mm，腺瘤和增生性息肉有增大趋势，但未发现超过息肉本身的1倍，也未发现重度不典型增生及癌变，并有14%的腺瘤减少。粘膜赘生物有缩小的趋势，缩小率占33%，消失的占23%。故认为＜5mm的息肉如未摘除，应在两年内复查一次，以防息肉长大后出血，癌变。因息肉越大，癌变率越主。并且＜5mm的息肉也偶有癌变的报道。腺瘤在各年龄组及肠段的分布：大肠腺癌40岁上以发病率明显增高，50岁的发病率是40岁的2倍；60～80岁的发病率最高，但女性不如男性增加的多。直肠、乙状结肠是腺瘤的好发部位，其次是降结肠、横结肠、盲肠等。近年来发现右半结肠息肉有增多的趋势，并认为如直肠、乙状结肠有增生性息肉者，49%的患者同时伴有腺瘤，而且32.5%的患者右半结肠有息肉，所以把发现直肠、乙状结肠息肉作为发现大肠其它部位新生物的信号，应进一步检查。但有人不同意此观点。因为31%的患者右半结肠有息肉，而乙状结肠、直肠无息肉。

　　二、病因

　　地区不同，大肠腺瘤的发生率也不同，北美、西欧多见，南亚地区较少。长期吃高脂肪、高蛋白，低纤维素者大肠腺瘤及肿瘤的发生率高，吃蔬菜及维生素C多者腺瘤及肿瘤的发生就少。长期大量吸烟者因损害免疫功能，使基因突变，大肠癌及腺瘤的发病率高，女性吸烟者又较男性高。长期大量饮啤酒者，免疫功能低下者，或动脉粥样硬化者，冠心病患者大肠腺瘤发生率增高。胃、十二指肠溃疡行胃空肠吻合术后，或行迷走神经切断，以及胆囊切除术后患者，由于改变了胆汁的流向及排出时间，从而改变了胆盐代谢，大肠内胆酸含量增加，使结直肠腺瘤及结、直肠癌的发生率较高。有家族性结肠息肉病及Gardner综合征病史者，溃疡性结肠炎患者，以及结肠代膀胱，由于尿液的转流刺激肠粘膜，大肠腺瘤性息肉及癌的发生率增高。曾经患过消化道癌，乳腺癌，子宫癌，膀胱癌，以及作过放疗者，大肠息肉及癌的发生率均增高。但是持之以恒的锻炼身体可以减少大肠新生物的发生，尤以右半结肠的息肉及肿瘤的发病率明显减少。因锻炼身体可增加迷走神经的兴奋性，由于右半结肠是副交感神经分布为主，锻炼使副交感神经的兴奋性增加，从而肠蠕动加强，粪便在右半结肠内停留时间减少，使粪便中的一些致新生物的物质对肠粘膜的作用减少，故新生物发生率下降。

　　三、病理

　　大肠腺瘤性息肉多＞1.0cm，但＜0.5cm亦不少见。多数患者为单发，多发者约占30%。＞1.0cm的管状腺瘤或管状绒毛状腺瘤多有短蒂，长蒂或宽基底蒂。腺瘤表面可有充血、水肿、糜烂、或呈桑椹状。≤0.5cm的腺瘤多呈半球形，无蒂，表面光滑，颜色接近正常粘膜，质地中等偏硬。绒毛状腺癌多无蒂，瘤体稍高出粘膜，呈丝绒或粗颗粒的绒毛太，多为暗红色。腺瘤表面多有粘液，瘤体质地软，有海绵感，触之易出血。光镜见：管状腺瘤，主要表现为腺体的增生，由许多增生、排列紧密的腺体组成。分化好的腺瘤由有分泌功能的单层高柱状上皮组成，但上皮细胞的大小、形态，核的位置和染色深浅，杯状细胞的多少均无异常。腺体之间有少量纤维组织和血管组织，腺上皮增选明显时，可各管腔内突出或呈假复层排列，但腺体的基底膜保持完整。严重者腺上皮细胞的形成及染色也呈不典型的增生性改变，核分裂增多，进一步发展，腺体细胞出现显著的多形性，并有间质浸润，此时被认为是重度不典型增生，或灶性癌变，称粘膜内癌或原位癌绒毛状腺癌的特点是大量纤细的乳头状或指状分枝，其范围占总腺瘤体积的4/5。轴心为血管结缔组织。每个乳头上有能分泌粘液的单层柱状上皮，或单层或复层的异性上皮，核大，染色变深，核仁分裂增多。管状绒毛状腺瘤是上述管状腺瘤和绒毛状腺瘤的混合表现。

　　四、临床表现

　　结直肠腺瘤的主要表现是出血。长期慢性少量出量可导致贫血，少数患病可有大量便血。尤以＞2.0cm的腺瘤易出血。其次是腹泻。少数情况下，结肠腺瘤可引起肠套叠，出现腹部绞痛，腹胀等肠梗阻症状，但一般患者无症状，即是息肉恶变属于Dukes A或B期者，亦有41%患者无症状，故息肉的检出常在行息肉普查或患者出现便血，腹泻等症状时，才得到明确诊断。绒毛状腺瘤除便血外，腺瘤可以分泌大量粘液，个别大的绒毛状腺瘤每日可分泌上千毫升粘液，故可引起粘液性腹泻，导致水民解质紊乱，酸中毒等。对这些特殊病例应及时治疗。如腺瘤位于直肠，还可出现直肠下坠感，大便次数增多，如有粘液血便，有时误诊为痢疾。

　　五、诊断

　　虽然大部分腺瘤无明显临床症状，但要检出腺瘤也不难。大肠腺瘤以直肠多见，其次为乙状结肠、盲肠等部位。当怀疑患者有大肠腺瘤时，应作直肠指检，直肠腺瘤可以直接扪到。如是直肠以上的腺瘤，有是指套可带血或粘液。结肠气钡双重造影或纤维结肠镜检查，诊断大肠腺瘤多无困难。在大肠腺瘤患者中约30%的患者为多发性，故当发现大肠远端息肉时，还不能放弃对大肠近端的检查，以防漏认，检查时应注意个别阑尾术后患者，由于阑尾残端包埋内翻过多，颇似盲肠息肉。前者粘膜正常，或稍有充血，触之有弹性感，位置恰好在阑尾炎窝处，而息肉粘膜多有充血、糜烂，触之呈实质感。在行纤维结肠镜检查时还应注意吸引所致的假性息肉与小息肉的鉴别，前者呈淡红色，观察片刻或用镜头拨动后消失。后者粘膜多正常，用镜头拨动后仍存在，呈实质感。目前认为纤维结肠镜是诊断大肠粘膜疾病的最好方法，诊断正确率可达92%～98%。并且纤维结肠镜检查的适应证广，其适应证见纤维结肠镜的应用。

　　钡灌肠：以往常用钡灌肠诊断息肉，但漏误率较高。气崯双重造影可提高大肠息肉的诊断正确率，使潜心误诊率下降到13%，尤其是对隐血试验阳性，而行纤维乙状结肠镜检查阴性者，气钡双重造影的阳性检出率更高。

　　潜血试验：普通潜血试验对息肉的检出率较低。因潜在试验受到多种因素的影响，如息肉及肿瘤不是每天都出血，并且受出血量的影响，每天出血＞20ml，阳性率可达80%～90%，＜10ml阳性率很低，实际上腺瘤每天出血常在10ml以下。潜血试验还受饮食等因素的影响，故用普通潜血试验诊断息肉的阳性率在25%左右，诊断息肉恶变成大肠癌的阳性为27.6%，并且有7%～12%的假阳性。但近年来用血红素潜血试验法，该法在去除血红蛋白中的铁后，测定其衍化物卟啉的荧光，对息内的诊断有了明显提高，并且可判断出血部位及出血量。或用免疫潜血法亦可提高阳性诊断率。

　　普查：如用纤维乙状结肠镜普查40岁上的人群，息肉检出率是5.8%～21%，如用纤维结肠镜普查，息肉的检出率更高。对有便血、腹泻等症状行纤维结肠镜检查，息肉的检出率在34%左右。长海医院统计了1万例有上述症状行纤维结肠镜检查的患者，息肉检出率是30%。

　　六、治疗

　　近年来由于纤维结肠镜的应用，大部分大肠息肉可以通过纤维结肠用高频电或微波进行治疗。并且部分息肉恶变的原位癌也可经纤维结肠镜治愈，勿需行剖腹术。这是对大肠息肉及早期大肠癌治疗的一大改进。但不是所有的息肉都能经纤维结肠镜摘除。一般认为如息肉蒂＞2.0cm，或广基息肉＞2.0cm者不经纤维结肠镜摘除。并且较大的绒毛状腺瘤，以及息肉恶变浸润到蒂部，或浸润到粘膜下层，均不经纤维结肠镜摘除，应根据息肉的不同部位，不同组织学类型，采用不同的手术，如局部切除术，或经肛门切除等。

　　1.经纤维结肠镜用高频电或微波摘除息肉

　　⑴适应证：①有纤维结肠镜检查的适应证；②息肉蒂＜2.0cm，或较小的宽基底息肉；③无出血倾向，出、凝血时间正常者。

　　⑵禁忌证及注意事项：①有纤维结肠镜检查的禁忌证；②体内安装有心脏起搏器官；③有出血性疾病，或凝血机制不好未治愈者。但这些疾病治愈后，仍可经纤维结肠镜摘除肠道息肉。

　　⑶操作：经纤维结肠镜用高频电或微小摘除大肠息肉的操作方法及注意事项，上海长海医院1984～1994年间，经纤维结肠镜用高频电或激光摘除大肠息肉2614例，息肉6091枚，其中圈套摘除3474枚，热活检钳钳除1435枚，凝除816枚，活检钳钳除372枚。一次圈套摘除最多的是46枚，一次凝除最多的是70枚。6091枚息肉中除凝除的及部分圈套摘除的息肉未能回收外，共回收息肉4592枚，回收率为93.88%。其中腺瘤性息肉1714枚，腺瘤的类型及大小见表1。腺瘤恶变属早期癌的47枚（46例），其中粘膜的癌7枚（7例）浸润到粘膜下的癌（SM癌）40枚。增生性息肉1810枚（36.55%），炎性息肉1025枚（20.70%），错构瘤性息肉324枚（6.54%），肥大赘生物18枚（0.36%），类癌11枚（0.22%），平滑肌瘤8枚（0.16%），未分类42枚（0.85%），息肉大小0.3～10.0cm见表2。

　　表1 1714枚腺瘤的大小及组织学类型

　　表2 3238枚非新生物性息肉的大小及组织学类型

　　经纤维纤维镜摘除2641例大肠息肉患者中，术后中等量出血者5例，少量出血21例，均经纤维纤维镜用高频电止血。无肠穿孔等严重并发症。经纤维纤维镜摘除大肠息肉。是对大肠息肉治疗的一大改进，并发症少，痛苦小。对预防大肠癌的发生直到了重要作用。

　　2.经腹切除大肠息肉

　　⑴适应证及禁忌证：①息内蒂＞2.0cm，经纤维结肠镜摘除有困难者；②广基底息肉＞1.5cm，尤其是顷毛状腺瘤，经内窥镜不易彻底清除者；③有严重心、肺功能不全，全身情况差等，不能耐受手术者，暂不手术。

　　⑵术前准备。

　　⑶麻醉与体位：持续硬膜外麻醉或全麻。

　　⑷手术步骤：常规消毒皮肤、铺巾单。根据息肉部位的不同，可采取经左，或右腹直肌，或正中旁，或上腹正中切口等。进入腹腔后探查，发现息肉后，如息肉有蒂，不作肠壁部分切除者，在息肉旁的结肠带上纵切横缝，切口的小于息肉的直径，因挤压息肉时，息肉可将切口撑大挤出，暴露于切口外，在息肉根部先结扎，然后再缝扎，切除息肉。全层及浆肌层间断缝合关闭肠壁切口，如此操作可切除多个息肉。如果息肉无蒂，需要切除少许肠壁者，在息肉旁作梭形切口切除息肉，切口应根据肠壁切除的多少，纵切横缝，或横切横缝，术后持续胃肠减压，补液，应用抗生素等治疗。

　　3.经肛门行直肠下端息肉摘除术

　　⑴适应证：①带蒂息肉能脱出肛门外者；②直肠下端息肉虽不能脱出肛门外，但麻醉后，肛门松弛，可用于指或组织钳将息肉拉至肛门缘者；③术前准备：必须时应用温盐水清洁灌肠。

　　⑵麻醉与体位：息肉能脱出肛门者，可不用麻醉。如不能脱出肛门可用鞍麻或骶麻。体位用截石位或侧卧位。

　　⑶手术操作步骤：扩肛。用手指将息肉勾出肛门外，或用组织钳夹住息肉牵出肛门外或肛缘。用血管钳钳住息肉蒂部，用7号丝丝结扎，然后在结扎的远端再用4号丝线贯穿缝扎，切除息肉。在直肠内放一油纱条从肛门引出，包扎。

　　术中牵拉息肉时不要用力过猛，因息内蒂脆，容易拉断。

　　⑷术后处理：术后1周内，便后用1∶5000高锰酸钾液或1∶10洁尔阴液坐浴，痔疮栓1枚塞肛，每日1～2次。必要时口服灭滴灵0.2g，1日3次。