直肠癌

　　一、概况

　　直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，直肠是大肠癌好发的部位，发病率高，在我国占全身癌肿第三位，英、美等国更多见，占第二位，每年约有4万～5万人死于此病，早期直肠癌根治手术后，5年生存率达90%以上，晚期则低于20%，发病年龄多在40岁以上，但40岁以下也不少见。男性比例为2～3∶1。癌肿在直肠部多在下2/3部位，通过直肠指检可扪及。但癌肿初起缺乏症状，待增大溃破后出血，粘液血便又易与内痔出血、菌痢等疾病相混淆，有报道误诊率竟达88.57%，误诊时间平均8月左右，故欲提高直肠癌手术根治率和生存期，关键在于早期诊断和早期合理的治疗。

　　二、病因

　　直肠癌发病原因不甚楚，可能与下列几种因素有关：

　　1.饮食 高脂肪、高蛋白低纤维素的所谓西方饮食被认为与直肠癌发生有关。西方国家是大肠癌高发地区，直肠癌发生率高，与此对比是南非斑替氏族摄取的是低脂肪而富有纤维素的粗糙食物，直肠癌发病率低。这些居民如移民至直肠癌高发地区，饮食结构改变，则发病率随之增高。因为高脂肪高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多，可引起胆酸分泌增加，被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多不烃，此两种物质均为致癌物质。纤维素量减少，又使粪便通过肠道速度减慢，使这些致癌物质与肠结膜接触时间增加，而导致癌变机会增多。

　　2.腺瘤癌变 腺瘤性息肉可癌变。腺瘤可分管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤3种类型。管状腺瘤发生率高，绒毛状腺瘤癌变率高。腺瘤中有遗传性的家族性发性腺瘤，被视为癌前病变，一般在30岁以后发病，但也有在20岁以前发生癌变者。

　　3.炎症性肠病 溃疡性结肠炎及克隆病等由于肠粘膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠粘膜沉积，慢性炎症刺激致癌变。

　　4.其他 如免疫功能缺陷、遗传因素、病毒感染、胃及胆囊切除术后影响等。

　　三、病理

　　㈠肉眼观察可分4种类型

　　1.溃疡型 多见，约占50%以上，形状圆形或卵圆形，边缘隆起，外翻。底部为坏死组织，浸润肠壁较深，比其他类型易致肠壁穿孔，好发于直肠部。

　　2.莱花型癌 也称软癌、髓样癌、肿块型癌。向肠腔内突出，浸润肠壁较少，肿块增大时表面可产生溃疡，多发于盲升结肠部。

　　3.狭窄型癌 也称硬癌、环状癌、浸润性癌。癌肿在结肠壁环状浸润使肠腔狭窄，表面可发生溃疡，易产发肠梗阻，多发于左半结肠。

　　4.弥漫型润型 少见，此类型浸润肠壁较广，如皮革状，浸润范围常在5～8cm以上，特点是癌变啊粘膜常保持完整，但晚期也可有溃疡发生。

　　㈡组织学分类

　　1.Broders分类 按分化程度可分高度恶性（低分化）、中度恶性及低度恶性（高分化）3种。高度恶性分化细胞不到25%，中度恶性分化细胞在25%～75%，低度恶性分化细胞在75%以上。

　　2.Grinnell分类

　　⑴Ⅰ级：分级良好状如腺瘤，上皮增生活跃，浸润已达到粘膜肌层。

　　⑵Ⅱ级：癌细胞更多的密集，但仍可见有排列规则的癌细胞分化在1～2层腺壁中，有少许核染色深，不规则有丝分开可见。

　　⑶Ⅲ级：细胞排列无规律，间变组织更多，无腺组织。

　　⑷粘液癌或胶状癌：分化不良，细胞内至少60%为粘液。

　　3.组织学分型

　　⑴腺癌：直肠癌组织学分型中占绝大多数（75%～85%），细胞排列呈乳头状，管状。

　　⑵粘液腺癌：占10%～25%，癌细胞分泌大量粘液，粘液将细胞核挤向一边，粘液多的粘液癌复发率高，预后较差。

　　⑶鳞状癌：鳞状上皮状排列，很少见。

　　⑷未分化癌：癌细胞排列不规则，浸润明显，易浸润入小血管及淋巴，预后最差。

　　4.直肠癌临床分期 根据手术探查和病理标本检查所 见进行分期。

　　⑴Dukes(1932，1940)分期法

　　A期：癌肿局限于肠壁，肠外组织及淋巴结构无累及。

　　B期：癌肿累及肠外组织，但淋巴结阴性。

　　C期：淋巴已有转移。Turnbull等（1976）将远处转移包括于Dukes D期内。

　　⑵Aster-coller(1954)分期法：在Dukes分期法的基础上作了部分改良，并统计了各期的5年生存率。

　　A期：与Dukes分期相同。B期：分B 1 ，B 2 ，以有否穿透肌层分期；C期：分C 1 ，C 2 以肠壁有否浸润，又以淋巴转移部位分期。

　　5年生存率A期100%，B 1 期66.6%，B 2 期53.9%，C 1 期42.8%，C 2 期22。4%。

　　5.我国分期试行方案 我国1978年在杭州如开大肠癌会议对Dukes分期进行改良，制订了分期试行方案，见表1。

　　表1 大肠癌临床病理分期试行方案

　　四、转移途径

　　转移途径主要为淋巴转移，其他为血行转移，直接浸润蔓延和播散。

　　㈠淋巴转移

　　1910年Miles诊断直肠癌淋巴转移有3种方向，向上、向两侧和向下方。向上转移最常见到痔上淋巴结，肠系膜下血管及主动脉旁淋巴结也多见。向侧方可转移到侧韧带淋巴结，骨盆壁部髂内血管淋巴结，向下到肛管括约肌、肛周皮肤及坐骨直肠窝脂肪。一旦转到肛管则腹股沟淋巴结也可累及，因此直肠癌手术必须清扫上述组织作腹会阴联合切除术。至30年代Dukes(1930)Westhnes(1930，1934)、Wood and wilkie(1933)及Gabriel(1935)才持相反意见，发现向上转移最普遍，向两侧、向下转移较少，只有向上转移途径受阻时，才逆向转移较少，只有向上转移途径受阻时，才逆向转移。淋巴引流更有新认识和研究，Goligher(1951)对1500例腹会阴联合切除的标本检查，发现肿瘤水平以下的淋巴阳性者98例（6.5%）其中距肿瘤下约6mm以内68例，仅30例（2%），超过20mm，淋巴结阳性多在痔上淋巴结。Sauer及Bacon(1952)等报道腹膜反折以上直肠癌淋巴转移一般均向上，腹膜反折以下直肠癌才向侧方转移。Gilchris(1959年)对肠腔外淋巴转移的研究结论与Sauer，Gabrial等相同，认为腹膜反折平面以上的直肠癌主要向上转移，在原发癌肿平面以下一般极少有转移，只有在晚期病例，肠壁浸润严重者，肠壁外淋巴转移者，直肠上皮肠系膜下淋巴结回流障碍时，才向两侧、向下转移。腹膜反折以下直肠癌淋巴转移方向，主要也是向上方，同时也可能向侧方转移。

　　近年Willian等（1983年）观察3例未分化癌病理检查，发现相距切除标本远端7mm，10mm和13mm淋巴有转移，再次证明直肠癌淋巴转移规律向下方转移较少。

　　㈡血行转移

　　癌肿侵入局部小静脉后，癌细胞栓可随门静脉入肝脏，是直肠癌远处转移最常见部位。上海肿瘤医院统计肝转移率8.5%，Willams等（1985）统计肝转移率占14.2%，实际上远超过此数字，因为肝扫描等检查不易发生病灶小于2cm直径之微小转移灶。手术探查时位于中心病灶也难于检出。Cedermark等（1977）报道456例尸解中肝转移率为48%，比手术时发现约10%。

　　肺是第二位最常见的转移部位，有报道，结直肠腺癌肺转移率约为10%，Schulter等（1976）随访根治手术后4～14年病例185例，发现28例（占15.1%）肺转移，其中4例（2.2%）为单个转移灶。

　　其他部位如肾上腺、肾、骨及卵巢等转移亦有报道。

　　㈢直接蔓延

　　癌肿可向各方向，向四周及深部组织浸润。沿肠管纵轴向上、向下蔓延，向肠管横轴肠管周径蔓延。Miles(1926)估计绕肠一周约需2年左右，向肠壁深部浸润，穿透浆膜层或脂肪组织，形成种植转移，周围邻近组织浸润，如膀胱、前列腺、阴道、子宫，骶骨等。并使淋巴转移率增高。Quer(1953)统计89例中1例沿肠壁纵轴蔓延超过1.5cm，国外（1978报道）肠壁内浸润0.5cm者多为高度恶性癌，最长可蔓延2.2cm。一般认为不超过2～3cm。

　　㈣种植转移

　　腹腔内散播，早期在腹膜部出现单个小而白色结节，以后更广泛地种植于大网膜及腹腔内脏，可产生腹水，在卵巢种植生长巨大的继发性肿瘤，称Krukenberg肿瘤。卵巢肿瘤转移，也有认为是淋巴或血行的腹腔内脏转移所致。

　　㈤神经鞘传播

　　沿神经鞘浸润传播，疼痛呈进行性加剧。预后差。