中华医学会外科学分会肛肠外科学组

    编者按　中华医学会中华医学杂志编辑委员会和中华医学会外科学分会肛肠外科学组于1999年5月25～27日在山东省潍坊医学院附属医院举办了全国便秘诊治新进展学术研讨会，会上，全国近70名在便秘诊治方面有较丰富经验的专家、学者对1990年11月制定的《便秘诊治暂行标准》(发表于我刊1991年第10期)进行了充分的讨论，并在近10年进展的基础上进行了修订，现在本刊发表，请广大读者在临床实践中应用，并提出进一步的修改意见。

    一、便秘的概念
    便秘是多种疾病的一个症状，表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意。

    二、便秘的病因

    1.一般病因　
    （1）不合理的饮食习惯，如：食物纤维含量太少；
    （2）不良排便习惯，如：不按时排便、长期抑制便意；
    （3）滥用泻剂；
    （4）环境或排便体位改变；
    （5）妊娠；
    （6）老年、营养障碍。

    2.结肠、直肠、盆底器质性病变及功能性障碍 
    （1）结肠机械性梗阻：良、恶性肿瘤；慢性扭转；特异性和非特异性炎症；吻合口狭窄；慢性套叠；子宫内膜异位症等；
    （2）直肠、肛管出口处梗阻：肛裂，肛管、直肠狭窄，内括约肌失弛缓，直肠前膨出，直肠内脱垂，盆底痉挛综合征，耻骨直肠肌肥厚，骶直分离，盆底疝等；
    （3）结、直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻，先天性巨结肠，特发性巨结肠，巨直肠，慢通过型即传输性结肠运动缓慢，肠易激综合征（便秘型）等。

    3.结、直肠外神经异常　
    （1）中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等；
    （2）神经支配异常。

    4.精神或心理障碍　
    （1）精神病；
    （2）抑郁症；
    （3）神经性厌食。

    5.医源性　
    （1）药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等；
    （2）制动。

    6.内分泌异常及代谢性疾病 
    如：甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。

    7.结缔组织性疾病　
    如硬皮病。

    三、便秘的特殊检查方法
    在详细询问病史及进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠及结肠镜检等，除外器质性病变后选用。

    1.结肠传输功能试验：
    受试者自检查前3d起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。检查当日服含有20粒不透X线的标志物胶囊1粒，于48、72h摄腹部平片，计算标志物的排出率及其分布，正常为在72h内应排出80%。

    2.排粪造影：
    造影前应清肠。造影前2～3h口服钡剂充盈小肠。用稠钡剂加适量羧甲基纤维素钠（CMC）或钡糊剂300ml灌肠，以充盈至降结肠为准，并涂抹肛管标记肛门。拍摄侧坐于特制排粪桶上的静息、提肛、初排（力排充盈）、力排粘膜和正位力排粘膜相。摄片应包括骶尾骨、耻骨联合和肛门。 测量：正常者，肛直角采用后肛直角，力排较静息时增大，应>90度，提肛时最小。肛上距、乙耻距、小耻距以耻尾线为基线测量，耻尾线以上为负值，以下为正值。肛上距力排>静息，但肛上距必须<30mm（经产妇<35mm），乙耻距、小耻距均为负值。骶直间距测量骶2～4骶尾关节、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离，骶直间距应<10mm或<20mm且均匀。直肠前膨出为壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度应<5mm。钡剂排出顺畅。排粪造影有助于诊断直肠、肛管解剖及功能障碍异常。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行，有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。

    3.肛管直肠压力测定： 
    受试者左侧卧位，测压前尽量排空大便，不做肛门直肠指诊。可应用灌注式、气囊式或固态微传感器式，能测定肛管括约肌静息压、主动收缩压、排便压、直肠气囊注气后引出的肛门直肠抑制反射，以及对直肠气囊注气或水后的感觉阈值、紧迫感和最大耐受量。可以帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。

    4.球囊逼出试验： 
    将球囊置于受试者直肠壶腹部，注入37℃温水50ml，嘱受试者取习惯排便姿势尽快将球囊排出，正常在5min内排出。有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。

    5.盆底肌电图检查： 
    受试者取左侧卧位，可用针电极、柱状膜电极或丝状电极分别描记耻骨直肠肌、外括约肌的肌电活动。可以判断有无肌源性和神经源性病变。

    6.其他： 如小肠运输试验、结肠运输闪烁显像术等。

    四、便秘的治疗原则

    1.首先采用严格的非手术治疗：
    （1）改善生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食纤维摄取及饮水量，养成良好的排便习惯。增加运动；
    （2）调整心理状态，有助于建立正常排便反射；
    （3）治疗原发病和伴随病，有利于治疗便秘；
    （4）尽可能避免药物因素，减少诸类药物可能引起的便秘；
    （5）针对导致便秘的病理生理选用药物治疗，结肠慢传输型便秘应选用肠动力药，合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂。应避免滥用泻剂；
    （6）生物反馈治疗，纠正不当、无效的排便动作；
    （7）中医药治疗。

    2.经过一段时间严格的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证，针对病变选择相应的术式，有多种病变同时存在时应手术解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的或续发的病变。