艾滋病的症状体征

　　从HIV感染发生至出现艾滋病临床症状的潜伏期还不完全清楚，一般认为在把“HIV感染期”也视为潜伏期的条件下是6个月至5年，成人平均29个月，儿童平均12个月，个别人长达15年。

　　艾滋病从出现临床症状起可分为3个临床期：首先是HIV感染，然后部分人发展为艾滋病相关综合征，最后发展为艾滋病。3个阶段的划分是以T 4 细胞的数量和质量受HIV影响而发生损害的程度来区别的，也就是以免疫功能受损的程度来区分的。据估计，艾滋病患病的数量只相当于艾滋病相关综合征期患者的1/10，只相当于HIV感染者人数的1%～5%。

　　㈠HIV感染：有人把此期称亚临床感染期，或视力潜伏期。这一期的患者占新近感染HIV总人数的75%～95%（另外一些人则很快发展艾滋病相关综合征或艾滋病）。此期患者在受到HIV感染之初，常表现出类似急性传染性单核细胞增多症的症状和体征：疾病突然开始，持续3～14天，伴有发热、出汗、不适、嗜睡、厌食、恶心、肌痛、关节痛、头痛、红斑样皮疹、腹泻、血小板减少，开始出现全身淋巴结肿大。血液的淋巴细胞亚群检查，部分人表现出T 4 /T 8 比例降低，但T 4 细胞计数正常。这段时间，有些文献称为急性HIV感染。此后，病变逐渐发展为慢性淋巴结病综合征。本综合征有持续至少3个月的全身淋巴结（除腹股沟以外还有两处以上）肿大，但无任何已知的、可以引起淋巴结肿大的药物或疾病史。淋巴结活检，表现为非特异性的滤泡增生。肿大的淋巴结直径可大于1cm。受累部位的发生频度依次为腋窝、腹股沟、颈后、耳前、滑车上、耳后、股、颌下、枕后、锁骨上、颈前、腘窝、斜方肌等处淋巴结。一般在HIV感染后6周，出现HIV抗体阳性。此期患者也可以完全没有症状、表现健康。

　　㈡艾滋病相关相关综合征：又称轻型艾滋病。此期患病占所有感染HIV者的10%～25%。患者出现一定的免疫缺陷所显示的临床症状和持续性淋巴结病，在数月至3年内约1/4发展为艾滋病，剩余的人在更长的时间内最终也发展为艾滋病。这一期患者在血液洒巴细胞检查，明确表现出异常：T 4 淋巴细胞减少，低于0.4×10 9 /L，T 4 /T 8 比例倒置（T 4 /T 8 ＜1.0），血清学检查HIV抗体阳性。临床出现T 4 细胞受损，也即免疫功能受损的表现：①过敏反应迟缓；②非致使怀的病毒、细胞、真菌感染引起粘膜和皮肤的损害（白色念珠菌病、单纯疱疹、带状疱疹、真菌病）；③持续性腹泻；④持续5～6个月，数目在2个以上的非腹股沟淋巴结肿大；⑤体重减轻超过10%；⑥发热超过38℃，持续3个月；⑦疲乏；⑧夜间盗汗。现出此8项临床表现中的2项以上，并有T 4 细胞计数、T 4 /T 8 的比例、HIV抗体检测等3项之中的2项异常者，即可确定为艾滋病相关综合征患者。但此期一般无恶性肿瘤发生。

　　㈢艾滋病：是HIV感染者进行性发展的最终和最严重的结局。感染HIV的人中，很少数发展成为艾滋病。艾滋病的临床表现主要包括条件性感染和（或）恶性肿瘤，以及找不到原因的严重细胞免疫缺陷。由于T 4 细胞严重损害甚至接近枯竭消失，细胞免疫出现严重缺陷以致于完全丧失，因而发生各种垂危的临床表现。

　　艾滋病与其他的STD不同，后者（如梅毒、淋病）一般先有病原体入侵部位（多为生殖器官）局部的症状，而后才发展到其他器官。但艾滋病最初的症状，不表现于病毒入侵局部皮肤和粘膜，而常由免疫缺陷所致的条件性感染、特性性的恶性肿瘤发生，才被发现。因而，艾滋病的临床表现也就基本上都是各种感染和肿瘤的表现。

　　1.全身表现：持续不明原因的发热，食欲锐减，体重减轻，无力，不适，盗汗，以及精神萎糜或抑郁、幻觉、头痛、头晕等。

　　2.条件性感染的临床表现：条件性感染是艾滋病最主要、最严重的结果之一。多种致病微生物引起的各种感染，产生多系统损害，常表现出极其严重的病情，引起死亡。

　　⑴以卡氏肺囊虫肺炎为代表的呼吸系统条件性感染：卡氏肺囊虫又称卡氏肺孢子虫，是一种细胞外原虫。它的滋养体和包囊在人和动物肺泡内生长缓慢，是一种致病力较弱的病原体。在正常情况下，只有未成熟儿、体质虚弱的婴儿或由于使用免疫抑制剂而致抵抗力下降的成人，才感染这种囊虫引流肺炎。

　　以艾滋病患者中，有80%的人由于感染这种病原体，引起致使性的卡氏肺囊虫肺炎。此病在艾滋病患者身上的表现：起病隐匿，呈亚急性过程（实质是急性）。主诉轻度咳嗽或胸部不适，继之呼吸困难、胸痛，并出现低氧血症。胸部X线检查见两下肺片状阴影，呈弥漫性浸润（间质性肺炎的表现）。病理检查肺组织往往实变，切割时阻力增加。显微镜下见扩大的支气管末端和肺泡内，有富含嗜酸粒细胞的泡沫状渗出液，其中可以找到大量肺囊虫（8核包囊）；肺间质有组织细胞、浆细胞浸润，间质增厚。确诊常通过支气管镜检（部首物或毛刷物活检）检得囊虫、或痰中检出囊虫，必要时也可作肺组织穿刺活检。X线检查有时呈假阴性。卡氏肺囊虫也可有肺外播散，在神经纤维层造成梗塞，因而在眼底检查中见到特征性的棉絮样斑点。艾滋病患者的卡氏肺囊虫肺炎经治疗可以缓解，但易复发，死亡率达55%。

　　其他病原体（多为条件致病性病原体）所致的呼吸系统感染，既可与卡氏肺囊虫肺炎同时存在，也可单独或另外几种感染同时出现。常引起呼吸系统感染的其他病原体有：巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、军团杆菌、鸟分枝杆菌、隐球菌、念珠菌、弓形体、组织胞浆菌、流感杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等。肺部鸟分枝杆菌相对较常见的，引起肺部发生结核要改变。其次支气管、肺的念珠菌、隐球菌感染也常见到。

　　⑵以隐孢子虫病为代表的消化道条件性感染：隐孢子虫是一种粘附于小肠和大肠上皮表面的肠道球虫。它通常感染动物，偶也可在免疫功能正常的人中，引起自限性的腹泻，病情轻，多不需治疗而在1～2周内自愈。

　　艾滋病患者感染隐孢子虫后，发生超过1月的严重腹泻，呈持续水泻，平均每日5～6次或10次以上，日易丢失液体3L。严重者表现为霍乱样水泻，日丢失液体达10～12L。患者体重下降。常因发生衰竭而死亡。除水泻外，尚可见腹痛、厌食、轻度肠痉挛、恶心、呕吐等表现。病理检查见肠绒毛轻度中度萎缩，隐孢子虫粘附于整个小肠结肠的绒毛和隐窝上皮上，有浆细胞浸润，并可找到滋养体、裂殖体和配子体。该感染的诊断，多通过改良的Sheather糖漂浮去将卵囊浓集（即在玻管中将大便和糖液混匀，离心后取上清液，用相差显微镜找隐孢子虫卵囊），可发现卵囊。艾滋病患病的消化道感染中，隐孢子虫感染是最多见的。

　　溶组织阿米巴、弓形体也可以引起胃肠和肝脏的感染；白色念珠菌可引起口炎、食道炎和肠炎；弯曲菌、志贺菌、沙门菌、沙眼衣原体、淋球菌、单纯疱疹病毒以及蓝氏贾弟鞭毛虫、等孢子球虫、粪类圆线虫、鸟分枝杆菌、巨细胞病毒等，也可以引起肠炎、结肠直肠炎、直肠炎等病理变化，而出现相应表现。艾滋病患者的消化道症状极为常见，仅腹泻就会在90%以上的患者中出现。

　　⑶以弓形体感染为代表的中枢神经系统条件性感染：鼠弓形体是一种寄生性原虫，人和许多动物都可受染，在世界各地都有发现。但成人有症状的感染非常少见。活动性感染常发生于新生儿（在宫内即已遭感染），使患儿发生神经系统畸形（脑积水、小头畸形）和神经活动障碍、脑钙化、视网膜脉络膜炎等。

　　在艾滋病患者，鼠弓形体的速殖子常引起弓形体脑炎、脑膜炎、视网膜脉络膜炎。在免疫缺陷的宿主的，速殖子在宿主细胞的胞浆内迅速增殖。随着宿主细胞的肿胀和增大，胞内产生在大量速殖子把细胞推向外周。宿主细胞最后变性死亡。释放出速殖子，再感染其他的宿主细胞。肉眼观察脑部，有病变坏死灶，病理组织学变化为坏死区，在坏死区与活组织交界处见到大量新月形、大小为2～6μm的速殖子。艾滋病患者发生神经系统弓形体感染后，除常有偏瘫、局灶性中枢神经系统损害症状等相对特殊的表现，也多有一般神经系统疾病的临床表现，如头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、痴呆、发热等。弓形体引起神经系统感染约在2.6%的艾滋病患者中出现。临床可 通过脑脊液涂片镜检、培养，以及脑部CT检查等加以确诊。

　　鸟分枝杆菌、巨细胞病毒、带状疱疹病毒也可以感染神经系统，出现与弓形体感染相似的神经系统症状。李斯特菌也可引起急性脑炎，致使患者出现惊厥、谵妄、昏迷等症状。

　　HIV亦有亲神经细胞性，能引起神经细胞的直接损害。此种损害和上述条件性感染所引发的神经系统症状，一般很难区别。

　　3.皮肤粘膜感染的表面：多种病原体（多数并非条件致病病原体）可引起较一般情况更为严重的皮肤粘膜感染。

　　⑴念珠菌性口炎、肛门念珠菌感染：念珠菌口腔炎表现为在舌和颊粘膜红色基底上的白斑，播散到咽部和食道时引起严重的吞咽困难。肛门念珠菌病在肛周、会阴、臀部皮肤表面有米粒至豆粒大小的圆形红色扁平斑疹或糜烂，界限明显，周边有散在丘疹、上覆白色环状鳞屑或浸渍。痒痛出水，病损刮取物在显微镜下可见到菌丝和芽孢。

　　⑵口腔、肛门的单纯疱疹病毒（Ⅰ、Ⅱ型均可）感染—单纯疱疹性口炎、肛门单纯疱诊：患部皮肤粘膜烧灼、刺痒、微痛，继之出现红色丘疹，成簇并有水泡。水泡破裂后糜烂，然后干燥结痂。艾滋病患者的肛门单纯疱疹，有时于水疱破裂后，出现较大的表皮溃疡。Ⅱ型病毒的感染，据称还是发生肛门鳞癌、直肠癌的病因之一。诊断可依据病变的陡壁上找到多核巨细胞或分离到病毒。

　　⑶带状疱疹、水痘皮肤：这两类皮疹的发生率在艾滋病患者中也增高，带状疱疹可发生在几个皮神经区。

　　⑷尖锐湿疣：患者如系同性恋者，常发生范围相当大的、治疗困难的肛周及会阴尖锐湿疣。

　　4.以卡波济肉瘤为代表的少见性肿瘤：卡波济肉瘤是1872年发现的一种恶性肿瘤，属于血管性肿瘤，又称多发性出血性肉瘤、多发性脉管肉瘤、多发性色素性肉瘤。其病理组织改变，早期类似一般的血管瘤，毛细血管密集成团，其间含吞噬含铁血黄素的组织细胞，血管内皮细胞整齐。进一步发展可见内皮细胞及成纤维细胞增生活跃，核分裂增多并出现间变，血管间散在有淋巴细胞及组织细胞。至晚期，血管腔闭塞并发现坏死，肿瘤中常可见到新生的毛细血管不规则的管腔、裂隙，其中充满血液，常有出血。艾滋病患病发笺卡波济肉瘤，其病理组织学改变也基本如上述。卡波济肉瘤在欧洲和美国原本很少见，仅发生于老年男子或免疫系统受到外源性抑制的人。在我国这种肿瘤更少见。

　　艾滋病患者的卡济肉瘤很常见，约有30%的艾滋病患者发生这种肉瘤，而且艾滋病患者的卡波剂肉瘤具有与非艾滋病的同类肉瘤不同特点：病程发展快，非艾滋病的卡波剂肉瘤患者的中粒数生存期约8～13年，而艾滋病患者的卡波济肉瘤出现后，平均存活期只有18个月，迅速出现广泛转移，导致出血，对放疗化疗的反应差，患者很快死亡。卡波济肉瘤的临床表现：肿瘤以出现于面部和颈部者较多，多深红色至紫红色斑块，反反指压不褪色，其周围有褐色瘀斑。常侵犯多个内脏器官（口腔、淋巴结、胃肠道、肝、肺、脾）。有些患者主要表现内脏受累，乙状结肠镜检可以发现结肠多处有肿瘤。肿瘤不痛、不痒，也不破溃。对肿瘤的确诊须赖于活组织病理检查。

　　与艾滋病有关的其他恶性肿瘤尚有：伯基特（Burkitt）淋巴瘤（好非洲淋巴瘤），非何杰金淋巴瘤，何杰金淋巴瘤，原发性中枢神经系统淋巴瘤，慢性淋巴细胞性白血病，肺、肛门、舌的鳞状上皮癌，口咽癌，肝癌等。

　　5.原因未明的粘膜皮肤特征性改变：

　　⑴脂溢性皮炎：患者头皮、面部、胸部等处，出现鲜红色油腻性斑块，类似严重的脂溢性皮炎，炎症明显，存在角化过度。

　　⑵口腔毛样白斑：舌的边缘出现白斑，稍高起而呈毛样表现。

　　⑶黄甲：指（趾）甲的远端变为黄色，可有纵嵴及横嵴。

　　⑷皮肤血管炎伴紫癜：皮肤出现红色结节（病理检查为白细胞破碎型血管炎），同时们地有紫癜。

　　6.艾滋病患者的肛肠临床表现：艾滋病患者的前述各种临床表现，有不少出现于肛肠，现初步归纳于下：

　　⑴腹泻：隐孢子虫感染有典型而严重的水泻；阿米巴感染有特征性的酱状腹泻；志贺菌感染有含脓血的腹泻；沙门菌、弯曲菌、粪类圆线虫、鸟分枝杆菌感染以及淋巴瘤都有腹泻症状。此外，艾滋病患者还存不明显原因的腹泻。

　　⑵腹痛：除前述引起腹泻的病原体外，还包括等孢子球虫、蓝氏贾弟鞭毛虫、巨细胞病毒等病原体，这些病原体感染，都可以发生肠痉挛，引起腹痛。

　　⑶肛门直肠疼痛：肛门的单纯疱疹病毒感染或白色念珠菌感染，沙眼衣原体、巨细胞病毒、淋球菌引起的直肠炎，以及这些感染的继发感染，均有肛门直肠疼痛的症状。

　　⑷下血：卡波济肉瘤是艾滋病患者下血的最常见原因；其他引起肛肠溃疡性改变的致病因素（梅毒、淋球菌感染、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒感染），也可引起少量下血；发生在结肠的淋巴瘤、癌症，以及各种原因所致的结肠、直肠的炎症，都可有粘液血便。

　　⑸肛门包块：肛门鳞癌、肛周出现的卡波济肉瘤、尖锐湿疣、传染性软疣，可以发现肛门内外抱块。

　　⑹内窥镜检查异常发现：隐孢子虫感染，纤维结肠镜检可发现特征性改变。引起直肠炎、直肠结肠炎的感染，乙状结肠镜检可发现异常；卡波济肉瘤内窥镜检有特征性改变；损害为高起无蒂的红色结节，直径几mm至1cm或更大，较大的损害中央呈伞状或有溃疡，位于粘膜下；淋巴瘤或淋巴瘤压迫肠道的现象，亦可于内窥镜检查时被发现。