直肠癌根治切除手术方法

　　治疗直肠癌手术方法很多，主要可分为不保留和保留肛管括约肌两大类型。

　　1.不保留肛管括约肌的手术疗法

　　⑴腹会阴部联合切除术：自Miles(1908)创建腹会阴联合切除以来，按直肠癌淋巴分布，将直肠癌可能浸润及转移的组织彻底清扫根治，提高术后5年生存率，已成为中段下直肠癌标准根治手术。切除范围包括全部直肠、肛管括约肌、肛提肌、坐肌直肠窝脂肪及肛周皮肤，一般尚包括全部乙结肠及结肠系膜内直肠上、肠系膜下血管及淋巴结及连接直肠之部分腹膜。此法缺点在于结肠近端需在腹壁作永久性人工造口术，常被患者拒绝而延误手术时机。

　　⑵Hhartmann手术：Hartmann(1923)所倡用，直肠癌切除术后，近端结肠造口。远端应用手工或吻合器闭合。此法操作较简易，缺点在于有些疾病例根治性差，或需二期近远端肠道重建。

　　2.保留肛管括约肌的手术方法

　　⑴经前方径路：①前切除术由Dixon（1948）推荐，此手术经腹部切除直肠癌，近端结肠和远端直肠段端端吻合，并发症少，排便功能良好，是被公认的理想保代手术。②经耻骨径路，Wangensteen（1950）首先描述耻骨途径切除低位直肠恶性肿瘤，方法是分离耻骨联合部，用肋骨拉图牵开两切端耻骨，能较好地暴露直肠病变，但强行牵开耻骨联合可并发行走困难，骶髂关节持续性疾病。Ackermen(1979)主张楔形切除一段耻骨而减少并发症，据报道病人无行走及排尿困难。

　　该术式适合于肿瘤较大，可经腹部切口，骶骨等切口切除较困难者，可经耻骨在肿瘤前方直视下分离周围组织，较他法为优。

　　上海长征医院（1989）报告该院1981～1988年行耻骨入路低位前切术治疗中段直肠癌116例，经随访年以上者有93例，发现呧吻合口残留癌细胞者3例，局部复发者24例，复发多数在1年内。吻合口瘘14例，耻骨骨髓炎2例，术后尿潴留3例。该院认为，手术适应证要严格，肿瘤距肛缘不应低于＜2cm，2～3cm及＞3cm者的吻合口复发率分别为70%、15.8%及4.2%，很明显说明远端切除不够是造成复发的主要原因。

　　⑵经后方骶骨切除吻合术：Krask（1885）作第一例切除，手术中直肠、乙状吉肠游离不充分，Best(1950)改为经腹骶前切除吻合术，但应用不广，近10多年来，Doualdson及Localio相继的报道受到重视，Localio方法与Best不同点是自始至终取右侧卧位，腹部与骶部操作同时进行，操作较为方便，术中不需要更换体位。Best法在腹部手术完成后，将病员改为侧卧位时，常易引起血压下降，癌肿巨大时，从骶骨部不易将其拉出切除。但此类方法切口均易发生感染、粪瘘、部分患者需作暂时性肠造口术以保护吻合口，同时创伤大，手术过程中小肠长期置于腹腔外等为其缺点。

　　⑶经肛管部手术

　　①直肠拖出切除术：为中下段直肠癌最早手术方式，因为所剩直肠残端过短，当时尚未发明胃肠吻合器，因此在腹部作肠吻合术无法完成。Babcock（1932）倡用该手术，,Bacon(1945)认为既可保留肛门，又较彻底切除癌肿组织，肠段在腹腔内不需切除，手术避免感染机会，从而加以推广，但因切除了肛提肌及肛提肌以下组织，误伤了肛门部神经。因此，术后控制排便机能受到严重影响，如处理不当，尚可有肠段坏死等并发症。Ravitch（1950）进行改良，称为改良Bacon方法，使肛提肌与内括约肌保持完整，从而改善了排便控制功能，但并发症并未减少。

　　②结直肠拉出切除术：由Black(1948)采用，手术方法是切除直肠和乙状结肠，保留齿线上方一段直肠，将近端结肠拉出肛门外4～5cm，术后2周左右再将多余结肠切除，此法需作二次手术。与Bacon不同的是第二次手术不需作结肠吻合，只要在结直肠重叠处平面切除结肠即可，并发症与上法相同。

　　③直肠经腹腔低位切除拉出吻合术：Maunsell(1982)和Weir(1901)提出并应用于临床，切除肿瘤后直肠外翻，结肠拉出缝合，手术操作较困难，易致吻合口瘘及狭窄，需作结肠造口。

　　Welch(1952)提倡结肠经肛门外翻结肠拉出吻合术，改进手术方法是拉出结肠断端先予以闭合，然在其预防定吻合处边切边缘合。

　　Turnbull和Cutiait(1961)提倡将Maunsell-Weir法分成二期手术，一期拉出外翻之肛管内置结肠，待外翻之肛管与结肠浆膜层吻合处愈合，2周后剪去肛外结肠残端吻合部纳入肛管内，此法可减少一期吻合术后吻合口瘘缺点。

　　⑷经肛门缝合法：Parks(1966)介绍手术方法是切除肿瘤后暂结扎上切端送至代管内，备作吻合，会阴部操作，将含有肾上腺素的盐水注入齿线上方的直肠粘膜下喜忧参半，剥除该层粘膜环形一圈，拆除切除的结扎线，修整边缘，将该切端的结扎全层缝合在肛管的粘膜切缘上，为防吻合口瘘，可附加作一暂时性横结肠造口。

　　⑸EEA管状吻合器吻合术：自1977年美国Ravitch介绍胃肠吻合器以来，广泛应用于低位结肠，直肠吻合术，解决了盆腔腹膜反折以下吻合困难。EEA管状物吻合器吻合术，引起钉书机原理特制之胃肠道吻合器，上海医疗六厂提供的GF-1型消化道管状吻合器（简称EEA吻合器）由不锈钢主件和可装卸的塑料配件两部分组成，主件包括中心杆和器身，中心村头部有抵钉座，器身头部可按放配件钉架，内有推钉片，钽钉，及环形切刀，将需吻合的两端调节螺杆，使近远端肠壁靠拢，打开保险杆，板动手柄，顶钉片将缝钉向前推出，穿过待吻合的两层管壁，将缝钉压进抵钉座内的钉槽内，弯曲成B形，完成钉合，同时，推杆也推动圆刀向前处入抵钉座内的塑料刀座，切割吻合处的环形组织，形成吻合口。经腹痛切除吻合器腹腔内吻合术：手术方法与前切除术相同，吻合时，吻合器由肛门内插入，中心杆头部插入结肠近端，两端肠腔用荷包缝线紧扎中心杆上，两肠段靠拢进行切割吻合。

　　直肠癌局部切除术适用于年老、体弱及合并严重器质性疾病，经不起根治术打击的患者，位于直肠下段的病灶，限于肠壁粘膜层或局灶性癌变直径小于3cm的患者，可施行经肛管局部扩大切除，术后定期随访。