直肠癌选择手术方法的相关因素

　　1.直肠癌的部位 直肠一般分上、中、下3段，距肛缘至至直肠5～7cm为下段，距肛缘7～11cm为中段，11cm以上为上段。

　　目前直肠中、上段癌大多作保肛的经腹前切除术（Dixon术）。直肠下段距肛缘5cm以内癌肿一般作腹会阴联合切除术。随着对直肠癌病理组织学的研究，吻合器的应用，及手术方式的改进，使原来适用于直肠上中段的保留肛门术式（简称保肛手术），在不影响癌肿彻底的原则下，也应用于某些距肛缘5～7cm的直肠下段癌。术后局部复发，合并症及5年生存率与Miles手术相比，无明显差异。但欲达到术后良好效果，必须严格掌握保肛手术适应证。经研究，癌肿向远端肠壁及向下淋巴扩散，一般不超过2.5cm，如肛管长度3cm，那么距肛缘5.5cm以上直肠癌可作保肛手术。如肛管长4cm，6.5cm以上直肠癌可作保肛手术。如累及肛管，不能作此手术。现一般测量肿瘤下缘与齿线或肛缘之距，未将肛管长度计算在内，故笔者建议需测量癌肿下缘与肛管括约肌的距离，方法是将癌肿下缘与肛缘这距减去肛管的长度。此外，需考虑肿瘤大小、形态、浸润、深度及组织类型。高度恶性分化不良者需切除5cm以上，一般情况下可参照下列保肛手术适应证。

　　⑴肿瘤下缘距肛缘5.5cm以上直肠中，下段癌（如肛管长约3cm）；

　　⑵早期癌肿直径小于3cm；

　　⑶肿瘤远侧断端1cm内，肉眼未见有癌浸润迹象；

　　⑷已有远处转移，而局部病灶仍可根治切除；

　　⑸接近肛管部癌，坚决拒绝作Miles术，可考虑保肛手术。

　　禁忌证：

　　 ①诉肛门部疼痛，检查时已浸润肛管或穿透肠壁外组织盆腔腹膜转移者；

　　 ②附近脏器肿瘤浸润。

　　2.病员体质 由于直肠癌切除术是一个较大的手术，所以必需了解患者心、肝、肾等重要脏器的状况，对术后吻合口切口愈合及恢复的估计，术前了解排便次数及控制排便状况，以便决定作何种手术方法。

　　3.肠壁周围组织、盆壁固定及脏器浸润情况 如有浸润、转移、固定一般不作保肛手术，避免切除后残留癌，发生吻合口癌肿复发。

　　4.年龄因素 老年人虽不是直肠癌较大手术的禁忌证，但保肛手术有致吻合口瘘并发症，比腹会阴联合切除及Hartmann手术死亡率高，尤在体弱老年人手术时，也是一参考手术方法的因素。