盆壁及盆筋膜

　　（一）盆壁的骨骼

　　由两侧的髋骨及后方的骶、尾骨，借关节、韧带和软骨连结构成骨盆。骨盆具有保护盆内脏器，连结躯干和下肢，支持并传递重力等作用。

　　骨盆可分为前上方的大骨盆greater pelvis和后下方的小骨盆lesser pelvis，两者的分界称界线。界线terminal line是由骶骨岬、骶翼前缘、弓状线、耻骨梳、耻骨嵴及耻骨联合上缘共同连成的环状线。大骨盆又称假骨盆，属于腹腔的一部分。小骨盆又称直骨盆，有上口与下口，上口即界限；其下口由耻骨联合下缘、耻骨弓状韧带、耻骨下支、坐骨支、坐骨结节、骶结节韧带和尾骨尖共同围成。两侧的耻骨下支与坐骨支构成耻骨弓，其间的夹角称耻骨下角。小骨盆的上口与下口之间为骨盆腔。骨盆具有明显的性虽差异，女性的骨盆腔还是胎儿正常娩出的通道。

　　骨盆的前壁为耻骨及耻骨联合；后壁由骶、尾骨及骶尾关节连结而成；侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带及骶棘韧带。后两条韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔。骨盆的前外侧有闭孔，其周缘附着一层结缔组织膜，仅其前上方留有一管状裂隙，称闭膜管（图1）。

　　（二）盆壁的肌肉

　　覆盖于盆壁的肌肉有闭孔内肌和梨状肌（图1）。闭孔内肌位于盆侧壁的前份，该肌及其筋膜的上缘参与形成闭膜管。梨状肌位于盆侧壁的后份，该肌与坐骨大孔之间分别有梨状肌上孔梨状肌下孔（盆壁肌的起止、作用及神经支配见下肢臀部）。

图1 盆壁与盆底肌（右侧）

　　（三）盆膈

　　盆膈pelvic diaphragm又称盆底，由肛提肌、尾骨肌及覆盖于两肌上、下面的盆膈上筋膜和盆膈下筋膜所构成。盆膈封闭骨盆下口的大部分，仅在其前方两侧肛提肌的前内缘之间留有一狭窄裂隙，称盆膈裂孔。其下方由尿生殖膈封闭，男性有尿道通过，女性有尿道和阴道通过。盆膈后部有肛管通过。

　　盆膈封闭骨盆下口，具有支持和固定盆内脏器的作用，并与排便、分娩等有关。

　　1、肛提肌levator ani 扁而薄，左、右联合成漏斗状，按其纤维起止及排列不同，又可分为四部分，由前内向后外，依次叙述如下。

　　(1)耻骨阴道肌（男性为前列腺提肌）：居内侧部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维沿尿道及阴道两侧排列，并与尿道壁和阴道壁的肌层交织，然后同对侧的肌纤维构成“U”形袢围绕阴道，其作用是协助缩小阴道。在男性，此肌纤维经前列腺尖的两侧，向后止于会阴中心腱，其作用是悬吊固定前列腺，故又称前列腺提肌。

　　（2）耻骨直肠肌：居中间部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维向后止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱。在直肠肛管移行处，两侧束构成“U”形袢，是肛直肠环的主要组成部分。施行肛瘘手术时，切勿伤及此肌束，以免引起大便失禁。

　　（3）耻尾肌：居外侧部，起自耻骨盆面及肛提肌腱弓的中份，止于骶、尾骨侧缘及肛尾韧带。

　　（4）髂尾肌：居后外侧部，起自肛提肌腱弓的后份和坐骨棘盆面，止于尾骨侧缘及肛尾韧带（图2）。

图2 盆底肌

　　2、尾骨肌coccygeus 位于肛提肌的后方，紧贴骶棘韧带的上面，起自坐骨棘盆面，止于尾骨及骶骨下部的侧缘（表1）。

　　表1　盆底肌

　　肛提肌和尾骨肌共同构成盆底，对腹、盆腔脏器具有承托和支持的功能，并参与直肠和阴道的括约作用。在排尿、排便及分娩时，还能协助增加腹内压。

　　（四）盆筋膜

图3 盆筋膜（男、女盆腔冠状切面）

　　盆筋膜pelvic fascia为腹内筋膜的直接延续（图3）。按其部位不同可分为：

　　1、盆壁筋膜 覆盖于盆壁内面。位于骶骨前方的部分，称骶前筋膜。骶前筋膜与骶骨之间含有丰富的静脉丛，直肠切除时，勿剥离撕破此筋膜，以免伤及静脉丛，引起难以控制的出血。位于梨状肌与闭孔内肌表面的部分，分别称梨状肌筋膜和闭孔筋膜。盆壁筋膜在耻骨盆面至坐骨棘之间明显增厚，形成盆筋膜腱弓tendinous arch of pelvic fascia（或肛提肌腱弓），为肛提肌起端及盆膈上筋膜的附着处（图2）。

　　2、盆膈上筋膜 覆盖于肛提肌与尾骨肌上面的部分，称盆膈上筋膜superior fascia of pelvic diaphragm，为盆壁筋膜的向下延续，盆膈上筋膜并向盆内脏器周围移行为盆脏尾骨肌下面，为臀筋膜向会阴的直接延续。

　　3、盆脏筋膜 包绕盆内脏器表面，是盆膈上筋膜向脏器的延续。在脏器周围分别形成筋膜鞘、筋膜隔及韧带等，具有支持和固定脏器的作用。如包绕前列腺形成前列腺鞘（囊），包绕直肠下血管及其周围组织形成直肠侧韧带，以及参与固定子宫位置的子宫主韧带和骶子宫韧带等。韧带内有通向脏器的血管、淋巴管和神经，有的还含少许平滑肌纤维。来自盆脏筋膜的腹膜会阴筋膜peritoneoperineal fascia,又称Denonvillier筋膜，是一个呈冠状位的结缔组织隔，在男性称直肠膀胱隔rectovesical septum，为盆脏筋膜延伸至直肠与膀胱、前列腺、精囊之间的部分。此隔上起直肠膀胱陷凹底的腹膜外面，向下经盆膈连于会阴中心腱，两侧附着于盆侧壁。在女性称直肠阴道隔rectovaginal septum，位于直肠与阴道之间。此外，盆脏筋膜还伸入阴道与膀胱、尿道之间，分别形成膀胱阴道隔及尿道阴道隔（图4）。

图4 女盆部矢状切面

　　（五）盆筋膜间隙

　　盆壁、脏筋膜之间形成许多筋膜间隙，较为重要的有：

　　1、耻骨后隙retropubic space　位于耻骨盆面与膀胱之间，又称膀胱前隙（图4）。其上界为腹膜返折部，下界为尿生殖膈，两侧为盆脏筋膜形成的耻骨前列腺韧带（女性为耻骨膀胱韧带），内含疏松结缔组织及静脉丛等。耻骨骨折合并膀胱或尿道损伤时，常引起耻骨后隙出血、尿外渗或感染等。可做耻骨上切口，在腹膜外进行处理。经此隙亦可完成腹膜外剖腹产术。

　　2、骨盆直肠隙pelvirectal space　位于盆底腹膜与盆膈之间，在直肠周围，借直肠侧韧带分为前外侧部与后部。此隙宽大并充满结缔组织。直肠指栓可扪及直肠壶腹下份的两侧，即相当于此隙。

　　3、直肠后隙retrorectal space　位于直肠筋膜与骶前筋膜之间，又称骶前间隙。向上与腹膜后隙相通，两侧借直肠侧韧带与骨盆直肠隙相隔。此隙内有骶丛、奇神经节、直肠上血管、骶淋巴结及疏松结缔组织等。间隙内若发生感染，向上可蔓延至腹膜后隙。腹膜后隙的注气造影，即经尾骨旁进针至骶骨前方，气体可沿直肠后隙上升，达肾周围的脂肪囊内。