尿生殖区

　　尿生殖区又称生殖三角，该区内的外生殖器有性别差异，但其胚胎发生是同源。男性有尿道通过，女性有尿道及阴道通过。

　　（一）浅层结构

　　1、浅层结构　皮肤被以阴毛，富有汗腺及皮脂腺。浅筋膜分为浅、深两层，浅层即脂肪层，但含脂肪较少，深层即膜样层，又称浅会阴筋膜（Colles筋膜），覆盖于会阴肌浅层及各海绵体表面，向前延续于阴囊肉膜、浅阴茎筋膜以及腹前外侧壁的浅筋膜深层（Scarpa筋膜）；两侧附着于耻骨弓和坐骨结节下缘；向后在会阴浅横肌后缘处与尿生殖膈上、下筋膜相愈着；在中线上还与会阴中心腱和男性的尿道球中隔相愈着。

　　2、深层结构　包括深筋膜、会阴肌等。深筋膜又分为浅层的尿生殖膈下筋膜inferior fascia of urogenital diaphragm及深层的尿生殖膈上筋膜superior fascia of urogenital diaphragm。会阴肌亦可分为浅、深两层，浅层包括会阴浅横肌、坐骨海绵体肌及球海绵体肌三对：深层包括会阴深横肌及尿道括约肌（女性为尿道阴道括约肌），有的将深层两肌合称为尿生殖三角肌。

　　尿生殖三角肌以及覆盖于它们的尿生殖膈上、下筋膜，共同构成尿生殖膈urogenital diaphragm，有封闭盆膈裂孔、加固盆底的作用。尿生殖膈上、下筋膜的前、后缘明显增厚，前缘附着于两耻骨下支之间，形成会阴横韧带或骨盆横韧带，它与耻骨弓状韧带之间围成一裂隙，内有阴茎（或阴蒂）背深静脉穿行。尿生殖膈上、下筋膜的两侧均附着于耻骨弓上，其后缘与浅会阴筋膜愈着，并向后移行于盆膈下筋膜。

　　浅会阴筋膜、尿生殖膈上筋膜及尿生殖膈下筋膜三层之间，形成两个间隙。

　　（1）会阴浅隙superficial perineal space:位于浅会阴筋膜与尿生殖膈下筋膜之间，又称会阴浅袋。此隙向前开放，其内除会阴肌浅层、阴部神经、阴部内动脉的末支及其伴行的静脉外，男性尚有阴茎脚、尿道球及其内的尿道；女性尚有尿道、阴道下部、阴蒂脚、前庭球以及前庭大腺（图1）。

图1（1）男性会阴浅隙

图1（2）女性会阴浅隙

　　（2）会阴深隙deep perineal space：位于尿生殖膈上、下筋膜之间，又称会阴深袋。此隙封闭，其内除会阴肌深层、阴部神经、阴部内动脉的末支及其伴行的静脉外，男性尚有尿道膜部及尿道球腺；女性尚有尿道及阴道下部（图2）。

图2 会阴深隙（男）

　　（二）阴囊及睾丸精索的被膜

　　阴囊的皮肤薄而柔软，有色素沉着、汗腺及皮脂腺，并含大量的弹性纤维，故富有伸缩性。浅筋膜内缺少脂肪，含有稀疏的平滑肌纤维和致密结缔组织以及弹性纤维，称为肉膜。肉膜在中线向深部延伸成阴囊中隔，将阴囊分成左、右两部，各容纳睾丸、附睾及精索下部。

　　来自壁腹膜的睾丸鞘膜，又分为壁、脏两层，并围成闭锁的鞘膜腔，睾丸鞘膜不完全覆盖睾丸。完全包被睾丸的被膜有三层，由浅入深为精索外筋膜、提睾肌及其筋膜和精索内筋膜，它们分别与腹前侧壁的诸肌或筋膜相续（表1）。

　　表1　腹前外侧壁层次与阴囊及睾丸精索的被膜层次比较

　　精索spermatic cord是由输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管、神经及鞘韧带等并包以被膜形成的圆索状结构，始于腹股沟管深环，经腹股沟管浅环，入阴囊终于睾丸后缘。其中输精管光滑坚韧，在阴囊侧壁近阴茎根部易于触摸，临床上作输精管结扎术，常在此处进行（图3）。

图3 阴囊及睾丸、精索被膜

　　（三）阴茎的层次结构

　　阴茎penis的层次由浅入深为皮肤、浅阴茎筋膜、深阴茎筋膜及白膜，各层间有血管、淋巴管和神经等结构穿行（图4）。

图4 阴茎的被膜及血管神经

　　1、皮肤 薄而柔软，向阴茎头延伸形成双层的皮肤皱襞，即阴茎包皮，其内、外层反折处的游离缘围成包皮口，包皮与阴茎头之间为包皮腔。在阴茎头的腹侧中线上，包皮与尿道外口相连的皱襞称包皮系带。施行包皮环切术时，注意勿损伤此系带。

　　2、浅阴茎筋膜superficial fascia of penis或称Colles筋膜，为阴茎的皮下组织，疏松无脂肪，易使皮肤滑动。该筋膜向周围分别移行于阴囊肉膜、浅会阴筋膜及腹前外侧壁的浅筋膜深层，内有阴茎背浅动、静脉及淋巴管等穿行。

　　3、深阴茎筋膜deep fascia of penis或称Buck筋膜，共同包裹阴茎的三条海绵体。其前端于阴茎的冠状沟附近逐渐变薄消失，后端至阴茎根部上续腹白线，在耻骨联合前面有弹性纤维参与形成阴茎悬韧带。该筋膜的深面于阴茎背侧中线上，有一条阴茎背深静脉穿行，此静脉的两侧各有一条深部施行阴茎背神经的阻滞麻醉。

　　4、白膜albuginea 分别包裹阴茎的三条海绵体，在阴茎海绵体部略厚，而在尿道海绵体部较薄，白膜在左、右阴茎海绵体之间形成阴茎中隔septum of penis。阴茎海绵体中央各有一条阴茎深动脉穿行。

　　阴茎的血供非常丰富，主要来自阴茎背动脉及阴茎深动脉，它们均为阴茎动脉在尿生殖膈内的分支。阴茎背动脉穿行于深阴茎筋膜与白膜之间，阴茎深动脉则由阴茎脚进入阴茎海绵体。作阴茎部分切除术时，分离阴茎背深静脉与阴茎背动脉，应分别将其结扎、切断。阴茎的静脉有阴茎背浅静脉及阴茎背深静脉，前者收集阴茎包皮及皮下的小静脉，经阴部外静脉汇入大隐静脉；后者收集阴茎海绵体及阴茎头部的静脉血，向后穿过耻骨弓状韧带与会阴横韧带之间进入盆腔，分左、右支汇入前列腺静脉丛。

　　阴茎的淋巴管分浅、深两线。浅组与阴茎背浅静脉伴行，注入两侧的腹股沟浅淋巴结；深组与阴茎背深静脉伴行，注入腹股沟深淋巴结或直接注入髂内淋巴结。

　　阴茎的感觉神经主要是阴茎背神经，穿会阴横韧带下缘至阴茎背部，在阴茎背动脉外侧行向阴茎头、分布于阴茎的皮肤、包皮、阴茎头及海绵体；阴茎的内脏神经来自盆丛，交感神经包括阴茎海绵体大、小神经，分布于阴茎；副交感神经来自盆内脏神经，随血管发布于各海绵体的勃起组织，为阴茎勃起的主要神经，故名勃起神经。

　　5、男性尿道male urethra 成人的长约16～20cm，分为前列腺部、膜部及海绵体部。海绵体部又可分为尿道球部和尿道阴茎体部，临床上将此部称为前尿道，将膜部及前列腺部称为后尿道。骑跨伤时常累及尿道球部，骨盆骨折亦常合并尿道膜部的损伤。

　　尿道内径不一，约为0.5～0.7cm，全长有三个狭窄、三个扩大和两个弯曲。狭窄部分别是尿道内口、尿道膜部及尿道外口。扩大部分别是前列腺部、尿道球部及尿道舟状窝。两个弯曲、一个是耻骨下弯，即自尿道内口至耻骨联合下方，所形成的一个凹面向上的固定弯曲；一个是耻骨前弯，位于阴茎体（可动部）与阴茎根（固定部）的移行处，呈一凹面向下的可变弯曲。在导尿或经尿道经器械插入膀胱时，应注意上述弯曲，轻缓操作，以免损伤尿道。

　　尿道在不同部位损伤，可在相应部位引起尿外渗。若前尿破裂，尿液可渗至会阴浅隙，向前蔓延至阴茎、阴囊，向上可达腹前外侧壁的Scarpa筋膜深面。若尿道膜部破裂，尿液仅渗入会阴深隙中，并不向外蔓延（图5）。

尿道球部破裂

尿道膜部破裂

图5 尿外渗

　　（四）女性尿生殖区的层次结构与男性的异同

　　女性尿生殖区的层次结构基本与男性相似，两者衍化的对比关系见表2。男女均有浅、深层会阴肌和三层盘膜，并形成两个间隙。浅、深隙内容纳的结构各具特点。女性尿道短而直，位于耻骨联合下方，女性的浅会阴筋膜及尿生殖膈较男性者薄弱，也参与承托盆内脏器，女性的尿生殖区除有尿道通过外，还有阴道通过，故其承托能力较男性相对减弱。

　　女性尿生殖区内的血管、淋巴及神经

　　动脉来自阴部内动脉，该动脉行至阴部管前端时，即分为阴蒂动脉及会阴动脉二支。会阴动脉在会阴浅隙内，又分出会阴横动脉及阴唇后动脉，前者分布于会阴中心腱，后者一般有内、外两支、分布于大、小阴唇。阴蒂动脉穿入会阴深隙后，分出前庭球动脉，穿尿生殖膈下筋膜分布于前庭球。主干在会阴深隙内，以阴蒂背动脉和阴蒂深动脉二支而终，并穿尿生殖膈下筋膜，由深隙于浅隙，前者分布于阴蒂背面，后者进入阴蒂海绵体。

　　静脉与同名动脉伴行，多汇入阴部内静脉。但阴蒂背静脉穿耻骨弓状韧带与会阴横韧带之间进入盆腔，汇入髂内静脉。

　　来自阴唇与阴蒂的浅淋巴管，沿阴部外血管走行，注入腹股沟浅淋巴结。阴蒂的深淋巴管注入腹股沟深淋巴结，也有少数淋巴管沿阴蒂背静脉与来自尿道上端和膀胱的淋巴管汇集注入髂内淋巴结。

　　神经来自阴部神经，在阴部管前端分出的会阴神经，穿入会阴浅隙分成阴唇后神经，分布于大阴唇，肌支分布于会阴肌。主干延续为阴蒂背神经进入会阴深隙，沿耻骨弓向前，经耻骨弓状韧带下方分布于阴蒂背部。

　　表2 男、女生殖器衍化的对比关系

　　（五）会阴中心腱

　　会阴中心腱perineal central tendon或称会阴体perineal body，男性位于肛门与阴茎根之间，女性位于肛门与阴道前庭后端之间。在矢状位上，呈楔形，尖向上，底朝下。附着于会阴中心腱上的肌肉有肛门外括约肌、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道括约肌（女性为尿道阴道括约肌）及肛提肌等，具有加固盆底、承托盆内脏器的作用。女性的会阴中心腱较男性发达，分娩时伸展扩张较大，应注意保护，避免撕裂，故产科所谓的保护会阴，主要就是保护会阴中心腱以防裂伤。