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 ¤ 经腹、会阴肛门成形术          
经腹、会阴肛门成形术
作者:佚名 来源:37度医学网 更新:2004-7-12 [ 字体: ]


  [适应证]

  1.经会阴的手术

  ⑴肛门膜状闭锁适合作十形切开肛门成形术。

  ⑵肛门狭窄适合作Z形延长肛门成形术。

  ⑶经会阴肛门成形术适应直肠盲端在PC线以下的低位畸形,如肛门皮肤瘘、肛门前庭瘘等。

  2.结肠造瘘术

  ⑴各种中、高型畸形,一般情况欠佳,不能耐受其它手术者。

  ⑵中、高位畸形无瘘管者需先行结肠造瘘术,半年后再作根治术手术。

  3.腹会阴肛门成形术

  ⑴高位型或合并直肠尿道瘘、直肠阴道瘘者。

  ⑵中、低位畸形或合并直肠尿道瘘,直肠阴道瘘,直肠前庭瘘等。

  4.骶会阴肛门成形术:

  ⑴高、中位型或合并瘘管者。

  ⑵低位型合并瘘管者

  [手术时间选择]

  1.高、中、低位型闭锁而无瘘管者,包括肛门膜状闭锁,直肠高位闭锁、肛门和肛管正常或发育不全而直肠闭锁均需急诊手术。

  2.高、中、低位型闭锁合并瘘管,但瘘管细小不能通畅排便者,如高位畸形合并瘘管,男孩肛门直肠畸形合并瘘管多属此种情况。应择期手术。

  3.直肠肛门畸形合并粗大瘘管,能通畅排便者,如女孩的直肠肛门畸形合并瘘管,中、低位畸形合并瘘管多属此种情况。应于6~10个月后择期手术。

  [术前准备]

  1.摄倒立位骨盆侧位片,从充分的直肠盲端位置确定直肠肛门畸形类型,决定手术时间及手术方式。根据直肠盲端对PC线与I线的相对位置来确定。

  ⑴新生儿需在生后12~24小时,待吞咽气体到达直肠后摄片。

  ⑵倒立1~2分钟,按压腹部,使空气进入盲端。

  ⑶肛穴贴标记。

  ⑷以耻骨联合为中心摄X线片。

  2.术前放置导尿管,作为分离直肠时保护尿道的标志。

  3.术前纠正水、电解质失调。备血200~400ml。术前12小时禁食。

  4.放置胃管。

  5.术前1日用氨苄青霉素,50mg~100mg/kg,静脉滴注。

  6.术前清洁灌肠(通过瘘管)。

  7.术前12小时自瘘管注入1%新霉素液3ml/kg。

  8.术前1小时,肌注鲁米那2mg~4mg/kg,皮下注射阿托品0.01mg~0.02mg/kg。

  [麻醉]

  1.基础加局部浸润麻醉。

  2.基础加骶管麻醉。

  [手术步骤]

  1.体位、切口 截石位。左下腹正中旁切口,长8cm。

  2.切开后腹膜 进入腹腔后提起乙状结肠,剪开直肠两侧后腹膜,找到两侧输尿管并套带保护。在直肠前侧剪开直肠膀胱腹膜反折[图5⑴]。

 
⑴切开直肠旁的后腹膜
 
⑵分离直肠后间隙

  3.分离直肠 靠直肠壁分离直肠周边,以手指在直肠与盆壁筋膜间的直肠后间隙进行钝性分离,以避免损伤骶前静脉丛,发生大量出血。分离后以热盐水纱布垫堵塞直肠后间隙,压迫止血。完成分离后能使直肠在无张力情况下拖至肛门口。如因血管紧张,拖下困难,可将直肠血管结扎、切断[图5⑵]。

  4.结扎瘘管 如合并瘘管,应仔细分离,在离膀胱稍远处缝扎,切断瘘管[图5⑶]。

 
⑶缝扎、切断瘘管
 
⑷经会阴切口拉出直肠

  5.标志直肠 直肠下端左右侧分别以黑白线作标志。

  6.切开会阴 术者转向会阴部操作。肛门部位皮肤纵切1.5cm。

  7.拉出直肠 在外括约肌中央以止血钳分离,向上通过耻骨直肠肌环直达直肠盲端。将直肠拉至会阴切口处,按黑白线标志勿使扭曲[图5⑷]。

  8.肛门成形 切除直肠盲端及瘘管,将直肠浆肌层与肛门皮下间断缝合,切线全层与皮肤间断缝合。直肠后放置胶皮片引流[图5 ⑸]。

 
⑸肛门成形
图5 先天性直肠肛门闭锁经腹、会阴肛门成形术

  9.关闭腹腔 缝合盆腔腹膜及后腹膜,逐层缝合切口。

  [术中注意事项]

  1.保护输尿管 切开后腹膜前应先观察,切开后应先分离出输尿管,并用套带保护。

  2.保护输尿管开口 直肠膀胱瘘缝扎瘘管时应离开膀胱壁稍远处缝扎,以免将输尿管开口部缝扎而狭窄。

  3.防止瘘道复发 分离要仔细、耐心,可在瘘管内置导尿管作为标志。成功的关键一是将瘘管翻入直肠内缝扎,二是使瘘口直肠端与膀胱端交错开。

  4.防止狭窄 分离直肠要充分,拖出吻合要无张力,不回缩。

  5.预防大便失禁 分离要轻巧,尽量少损伤发育不全的神经装置。仔细辨认括约肌组织勿使损伤。直肠要从括约肌中央拖出。

  [术后处理]

  1.本手术损伤大,容易发生休克。故术后应输血、输液、给氧,防治休克。

  2.应用抗生素,防治感染。

  3.保持肛门部清洁干燥。

  4.术后48~72小时拔除胶皮片引流。

  5.术后2周开始扩肛,方法同前。


文章录入:jason    责任编辑:jason 
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