性病性淋巴肉芽肿

　　性病性淋巴肉芽肿(lymphogranuloma venerum,LGV)又名腹股沟淋巴肉芽肿（lymphogranuloma inguinale）、第四性病（fourth venereal disease）、热带或气候性横痃、弗莱（Frei）病，与梅毒、淋病、软下疳一起被称为四大性病。本病是通过性行为传染的五种急性或慢性衣原体病。其主要表现为外生殖器、肛门等衣原体入侵部位的溃疡，病原入侵部位淋巴引起流区淋巴结（主要是腹股沟淋巴结）肿大，肉芽肿性增生、发炎，化脓穿孔，以及晚期的外生殖器象皮肿和直肠狭窄。

　　性病性淋巴肉芽肿与中医论述的“鱼口”、“便毒”非常接近。明代陈实功《外科正宗》指出：“左为鱼口，右为便毒，总由精血交错，生于两胯合缝之间是也。”《疡医大全》指出：“漫肿坚硬的痛，……形长如蛤，一两月方能溃破，其脓深可知，破后脓稠可愈，败浆最难敛口，久必成漏。”“鱼口生于皱纹缝中，其疮口溃大，身立则口必合，身曲则口必张，形如鱼口开合之状，故名之也”。

　　病原及流行病学

　　㈠病原：性病性淋巴肉芽肿的病原体为沙眼衣原体L 1 、L 2 、L 3 血清型。沙眼衣原体大小界于细菌和病毒之间，直径300～400nm，具有与细菌相类似的结构，有胞膜，含染色体组，有DNA、RNA、核糖体，以有丝分裂方式繁殖。衣原体在细胞内为球形，后分裂为小包涵体，用复红、美蓝染色，镜检可见到红色小颗粒状的包涵体。沙眼衣原体可在鸡胚绒毛尿素囊和卵黄囊中繁殖，也可在组织培养中生长。接种于豚鼠、小白鼠、家兔等动物的脑组织中，可繁殖致病（脑膜炎），但人是该病原体的唯一宿主。引起本病的沙眼衣原体，属沙眼衣原体15种血清型之中的3种（L 1 、L 2 、L 3 型），另外的一些衣原体血清型，分别引起沙眼、结膜炎、非淋菌性尿道炎、宫颈炎等疾病。衣原体对广谱抗生素和磺胺类敏感。本病的病原体除存在于患者的皮损内、横痃脓汁和淋巴结内以我，个别病例可存在于血液和脑脊液中。

　　㈡流行概况：要流行于全世界，多分布于热带和亚热带国家和地区。在有些国家（如印度、尼日利亚、赞化亚等）性病性淋巴肉芽肿可占全部STD的2%～6%。在另外的一些国家，则多见于来自热带和亚热带地区的旅游者、同性恋者，如美国即每年发现性病性淋巴肉芽肿患者500例。在我国，此病包括解放前都较少见，但随着国际交往的发展，今后发病恐也会增多。

　　㈢传染途径：本病主要通过性行为传染，偶可由接触患者的分泌物而被传染。近年来国外文献报告，由于男性同性恋的增多，此病引起的直肠病变也有增加，而且具有新的特点。

　　病理

　　㈠发病机理：衣原体通过性交等方式进入人体后后，在入侵部位的皮肤或粘膜（多为龟头、冠状沟或包皮内侧、子宫颈、阴道后穹窿以及男性同性恋者的肛管、直肠）引起非特异性炎症，造成原发损害：丘宫疹、脓疱，并破溃形成溃疡。随后，病原体随淋巴循环进入原发损害引流区的淋巴结，引起特异性的慢性肉芽肿性炎症，导致淋巴结中心的大片坏死，并破溃流脓。晚期芽肿组织愈合，形成纤维化大量挛缩的疤痕和慢性淋巴管炎，使淋巴循环受阻，常造成外生殖器等部位的象皮肿和直肠肛管的环状、管状狭窄。

　　㈡组织病理：原发损害为非物异性的炎症，具有一般炎症所具有的病理组织学改变。以后，在受损淋巴结，早期有上皮样细胞聚集成小岛状；嗣后，逐渐在其四周出现慢性肉芽肿性炎症，有许多浆细胞浸润；继之上皮样细胞的中心出现大片凝固性坏死，并被大量中性粒细胞及一些巨噬细胞所充填。这些淋巴结的中心性脓肿呈三角形或四角形，各角伸长呈星状，环绕星状脓肿的上皮样细胞呈栅状排列。这种具有一定特点的病理组织改变，在诊断上有相当参考价值。病变后期，纤维组织修复被破坏的淋巴结，并遗留慢性淋巴管炎。

　　㈢中医学对病因病机认识：初起由不洁性交染毒，湿热下注，交阻于肌肤，而见生殖器等部位疮烂。以后肝气郁结，所滞伤脾，脾失健运，痰热内生，结于股胯，而成横痃；或由肺肾阴亏，阴虚火旺，灼津为痰，痰火凝结而为结核。后期，肝郁化火，下烁肾阴，热盛肉腐成脓，耗伤气血，日久可转为虚损。

　　症状体征

　　本病潜伏期为5～21天，平均7～12天，也有长达5周者。临床病程一般可分为三期。

　　㈠原发损害期（初疮期）：在男性外生殖器、女性外阴及宫颈、阴道后穹窿以及同性恋者肛管、直肠等病原体侵入部位，发生丘疹、疱疹、脓疱以及结节性损害。皮疹（粘膜疹）色暗红，大小约1～10mm。皮疹很快破溃，出现小的表浅性糜烂和浅溃疡，直径约1～4mm，边缘清楚，不硬，炎症反应不明显，无侵润，损害多为单发（疱疹性损害一般可为2～3个）。经过10～20天，糜烂或溃疡自行愈合，不留疤痕。整个过程患者无自觉症状，或症状很轻微，不痛，故常被忽视。发生在肛管、直肠、阴道后穹窿、子宫颈等隐蔽部位者，更易被忽视。

　　㈡淋巴播散期：在第一期损害发生后1～6周，平均3周，开始出现原发损害部位淋巴引流区的淋巴结病。淋巴结病大多发生于腹股沟淋巴结，也可以是直肠旁淋巴结、髂内淋巴结、骶淋巴结，甚至腹组淋巴结。除腹股沟淋巴结以外的淋巴结病，多为女性患者和男性同性恋患者。这是因为女性生殖器的淋巴液回流与男性不同，除外阴部及阴道下段回流于腹股沟淋巴组外，阴道上2/3及宫颈，有许多交通支与直肠淋巴组相通；男性同恋者，原发损害在肛管直肠，其淋巴液回流，自然有相当部位入直肠周围淋巴组。

　　发生于腹股沟淋巴结组的淋巴结病具有典型的性病性淋巴肉芽肿的表现：淋巴结肿在和疼痛，大多为一侧，少数为两侧。肿大的淋巴结初为孤立散在，继而相互融合，并与周围组织粘连成块。腹股沟韧带呆将粘连块分离，而出现所谓“槽形证”。淋巴结粘连块呈蜡肠样，质硬，微红或青紫，表面高低不平。经1～2周后，结节发生软化、破溃，排出黄色浆液或血性脓液，形成多数瘘管，形似“喷壶”，此时患者常有轻重不等的全身症状：发热、寒战、头痛、倦怠、呕吐、关节痛、肝脾肿大等，也可发生多形红斑、结节性红斑样丘疹等皮肤表现。淋巴结破溃流脓后，经数月至年余，可痊愈，愈后留有瘢痕。也有少数患者，淋巴结不化脓，肿大后自然吸收消退。

　　在女性患者和原发损害位于肛门直肠者，直肠周围淋巴结也会发生类似腹股沟淋巴结组的损害，从而引起直肠和直肠周围炎，由于淋巴液回流的原因，甚至可以引起左侧结肠炎乃至全结肠炎。内窥镜检可见肠粘膜的肉芽肿和糜烂，结节呈红紫色，易出血，有时可见肠壁的炎性息肉。临床上出现时而腹泻、里急后重、腹痛、大便带脓血，时而便秘，以及肛门流血和流脓性分泌物等症状。但全身反应一般不重。此时的淋巴结肉芽肿性炎症，可导致肛周脓肿、肛瘘、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等损害。

　　㈢后遗症期：第二期的损害基本消失后，慢性淋巴管炎尚在继续，而且损害修复所产生的疤痕组织也继续造成危害。经数年乃至十余年后，慢性淋巴管炎和瘢痕收缩所导致的淋巴液回流不畅，引发外生殖器等部位的象皮肿。

　　直肠炎和直肠周围炎愈后，修复时所产生的疤痕和疤痕的收缩，可致结肠、直肠的狭窄。狭窄常在距肛缘5～10cm处，呈管状，形状不规则，凹凸不平，与正常肛管直肠无明显分界，亦可呈环形膜状狭窄。肛门、肛管周围也有结缔组织增生，肛管弹性降低，出现肛门张开而不能正常闭合。肛门指检可发现肛管壁变厚，有数量不等的坚实肿块，肛管弯曲而不整齐，伸指至5cm时，即遇狭窄障碍。病情发展缓慢，时间愈久愈严重，最后甚至连指头也伸不进狭窄部位。随狭窄的加重，大便愈来愈细（甚至吉铅笔状），便秘、排粪不净、里急后重、下腹膨胀、腹内不适等直肠狭窄的表现越来越严重。至后期可有排粪次数增多、肛门有分泌物流出等慢性肠梗阻的症状。在女性，直肠阴道或尿道瘘形成的毁形性溃疡和疤痕，常被称为“女阴蚀疮”。