结肠、直肠、大肠损伤

　　一、发生率

　　结肠直肠损伤平时多因工农业生产外伤、交通事故、生活意外及殴斗所致，以腹部闭合性损伤为多见。发生率在腹部内脏伤中次于小肠、脾脏、肝脏、肾脏损伤而居第5位。笔者（1992）报道的平时腹部伤468例，其中结肠伤33例，占7.51%，直肠伤12例，占2.56%，合计大肠伤占腹部内脏伤的10.07%。

　　战伤中结肠、直肠损伤占腹部内脏伤的第2位，仅次于小肠伤。对越自卫反击战中结肠伤为23.32%，直肠伤为3.64%。

　　结肠、直肠伤的危险性在于伤后肠内容物流入腹腔引起严重的细菌性腹膜炎，时间较久或肠内容较多者会发生中毒性休克。

　　二、致伤原因与分类

　　㈠原因

　　1.钝性伤　腹部遭受重物撞击，如工伤、车祸、坠落、摔跌、殴斗、拳击等钝性暴力打击，大肠位于后腹壁与前腹撞击力之间，致使肠壁受伤，穿孔或断裂。

　　2.刀刺伤　战时见于刺刀伤，平时多见于殴斗、凶杀、抢劫等治安事故。

　　3.火器伤　战时弹片、枪弹伤，常有合并小肠或腹腔、全身其他器官损伤。

　　4.医源性损伤　乙状结肠镜、纤维结肠镜检查致结肠穿孔，目前并不罕见。笔者所统计的468例腹部伤有3例为纤维结肠镜致结肠损伤。

　　㈡分类

　　1.挫伤（血肿）

　　2.撕裂伤

　　⑴未穿孔（非全层或浆膜撕裂）；

　　⑵穿孔（全层，但未完全横断）；

　　⑶大块毁损（撕脱、复杂性、破裂、组织丢失、明显粪便污染）。

　　三、诊断

　　1.外伤史　有腹部或其他附近部位遭受外伤病史或有肠镜检查病史，伤后出现腹部疼痛或其他不适症状。

　　2.临床表现

　　⑴腹痛与呕吐：结、直肠穿孔或大块毁损，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部，随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。

　　⑵腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明显。

　　⑶肠鸣音减弱甚至消失。

　　⑷直肠指检：直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上并有血迹，结肠损伤仅少数有血迹。

　　3.血常规检查　白细胞计数及中性粒细胞增多。

　　4.X线照片　对闭合性损伤，病人情况允许立位照片时，大都可发现膈下游离气体。

　　5.B超、CT、MRI　有以上检查不能明确诊断，可选择性地用其中任何一二项检查以助诊断。

　　四、治疗

　　（一）一期缝合修补穿孔或肠切除吻合术

　　随着抗生素、手术、围手术期处理，全静脉营养的进步，结肠、直肠创伤处理近年国内外均有向一期手术方面的改变。优点是一期缝合住院时间短、治愈时间缩短，一次完成治疗，避免了人工肛门给病人带来的精神上、生理上和再次还纳手术的痛苦。

　　1.适应证　
　　①受伤距手术时间在6h以内；
　　②粪便外溢少，污染腹腔较轻；
　　③单一结、直肠伤，无合并其他内脏伤或合并伤不重；
　　④病人全身情况较好；
　　⑤年轻；
　　⑥右半结肠损伤；
　　⑦平时创伤或战时战线稳定。伤员手术后能留在手术单位观察1周以上者。

　　2. 手术方法

　　⑴穿孔缝合修补术：适于游离肠段如横结肠、降结肠穿孔；在固定的升、降结肠穿孔缝合修补之前，必须充分游离该段结肠，必要时断肝结肠韧带或脾结肠韧带，并切开同侧侧腹膜，检查穿孔前后壁。穿孔部先作全层缝合，再作浆肌层缝合。

　　⑵结肠切除对端吻合术：适于结肠近距离内多个穿孔或完全横断伤，大块毁损伤，在清创后，断端修剪整齐后行端对端吻合术，第一层作全层连续缝合，再作浆肌层间断缝合。

　　⑶右半结肠切除、回肠末端与横结肠吻合术：适于升结肠、盲肠严重毁损伤。切开右侧侧腹膜，将盲肠上升结肠游离，切断肝结肠韧带，切除右半结肠与回肠末端，作回肠与横结肠对端吻合术。第一层作全层连续缝合，第二层用丝浅作间断伦勃缝合。

　　3.并发症的防治　结、直肠损伤行手术治疗后最常见的并发症为吻合口裂漏。

　　⑴原因：结肠本身血循环差、壁薄，肠腔内含有大量细菌和很多粪便，如术后结肠胀气，吻合口张力大，缝合不够细致，就容易发生吻合口裂漏。

　　⑵诊断：一期缝（吻）合后，如术后10天内突然发生腹痛、呕吐、有腹膜刺激征、脉快、体温升高、血压下降，肠鸣音减弱或腹内引流物内有粪便样物溢出，白细胞增高，超声检查有腹内积液，即可确诊。

　　⑶治疗：再次手术。进腹后用大量等渗盐水清洗腹腔，将缝（吻）合处结肠处置，将一期缝（吻）合改二期手术，腹内置双套管引流，术后持续负压吸引。

　　（二）分期手术

　　在第一次世界大战时，因当时手术技术操作受限，抗感染药缺少，围手术期处理欠妥，当时大肠伤用一期缝（吻）合方式进行，死亡率55%～60%。第二次世界大战改为分二期手术，死亡率降至35%，在美军侵朝战争中，分期手术死亡率降至15%。故分期手术沿用至今仍为许多外科医师所推荐。

　　1.适应证
　　①受伤距手术时间超过6h；
　　②腹腔内粪便污染较重；
　　③合并全身多发性伤或腹内多器官伤；
　　④病人全身情况较差，不能耐受较长时间手术；
　　⑤年纪较大；
　　⑥左半结肠损伤；
　　⑦战时大量伤员，处理后不能留治在该救护站继续留治观察一周以上者。

　　2.手术方法

　　⑴结肠外置术：适于结肠的游离部分如横结肠、乙状结肠多处破裂伤。探查后另作切口将损伤肠襻提于腹壁外，并在其系膜血管弓下戳一小孔，用肠线玻璃管作为支撑管，将损伤肠襻固定于腹壁外，以防回缩入腹腔。

　　⑵损伤肠襻缝合加近端外置术：适于升、降结肠和直肠等固定肠襻损伤。术中必须切开其旁的侧腹膜，损伤肠襻游离，创口清创，探查有无多个穿孔后，将伤口一期双层缝合后放入原位，再在其近端游离结肠作造口术。如直肠伤缝合后取乙状结肠造口，降结肠伤缝合后作横结肠造口。以达到粪流改道，促使伤处愈合。

　　⑶缝合加外置术：在游离的结肠襻如横结肠、乙状结肠伤、将损伤肠襻伤口清创、缝合后外置于腹壁外，术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况，如愈合良好，10天左右放回腹腔，如不愈合，拆除缝线，则仍为一肠襻式造口术，待二期还纳。

　　⑷直肠损伤缝合加乙状结肠造口术：直肠损伤多数为腹膜外直肠伤，应作直肠损伤处清创、伤口缝合，其近端乙状结肠造口以使粪流改道。乙状结肠造口远端用生理盐水充分清洗，并放入甲硝唑溶液，骶骨前直肠后放置烟卷引流。术后3～4天拔出引流。伤口愈合后4周再作二期手术，将外置乙状结肠切除后吻合。

　　3.结肠造口或外置术后并发症

　　⑴造口近端扭转：因造口处结肠方位放的不恰当，发生扭转，术后粪便排出困难引起梗阻。

　　预防：
　　①手术中必须将结肠带置于腹壁侧；
　　②造口的结肠襻必须充分游离，外置应无张力。处理：轻度扭转，可用手指扩张后在造口处放一粗软橡皮管于近端支撑使其排出粪便；严重扭转致血循环障碍，发生结肠坏死或腹膜炎者应即再次手术重作造口。

　　⑵造口回缩：

　　原因：
　　①造口或处置的结肠上下端游离不够充分；
　　②造口在皮肤外短于3cm；
　　③造口外露虽然较长，但血循环差，术后发生坏死回缩；
　　④造口与腹壁各层缝合固定不牢，缝线脱落；
　　⑤用肠襻式造口，结肠尚未与周围形成粘连即拔除了支撑的玻璃棒致造口退缩。

　　治疗：轻度回缩，周围已形成粘连，粪便可能会污染伤口，先可观察，如回缩到腹腔内引起腹膜炎，应紧急手术，切除坏死肠襻后在近端活动段结肠上另作造口。

　　⑶造口旁小肠脱出：造口处如周围肌肉分离过多，结肠未能与腹膜，腹外斜肌腱膜逐层严密缝合，术后肠功能恢复后，小肠不规则蠕动有时会从造口旁脱出，此种多见于乙状结肠外置或造口。发生后应立即将小肠还纳于腹腔，重新缝合固定结肠。

　　⑷乙状结肠内疝：如乙状结肠外置或造口时，未将乙状结肠与其旁的壁层腹膜缝合固定，遗留一腔隙，术后小肠蠕动恢复后，小肠从乙状结肠外侧间隙脱入盆腔引起内疝，甚至会发生肠梗阻或绞窄性肠坏死。明确诊断后应尽快手术将小肠复位，小肠如嵌顿坏死者行肠切除吻合术，术中应缝补结肠旁间隙，防止再次形成内疝。

　　⑸造口粘膜脱出：

　　原因：
　　①造口的结肠露于腹壁外过长；
　　②造口处狭窄，术后部分梗阻，或术后有便秘以致常要用力排便，时间久后即发生粘膜松弛脱出，少数脱出长达10cm以上。这种并发症是逐渐发生的，久后伤员已成习惯，可在便后用手自行还纳。

　　⑹造口狭窄：

　　原因：
　　①造口处皮肤或腱膜开口过小；
　　②造口旁切口感染愈合后瘢痕收缩狭窄；
　　③造口术后忽视了定时手指扩肛。如为轻度狭窄，粪便尚可流出，尽早作二期手术闭合造口，如狭窄引起梗阻，则需手术切开造口处结肠及周围瘢痕组织，扩大造口。

　　⑺切口感染及切口裂开：结肠伤多有腹腔污染，手术后切口感染率都较高，如手术距受伤时间较长，造口或外置结肠方法不当，特别是在剖腹探查的切口上造口或外置，手术后粪便流入切口后，更易发生切口感染，一旦感染易发生全层裂开，小肠外露，增加后期处理的困难甚至威胁生命。

　　预防：造口或外置结肠时不要放在原切口上应另作切口，手术完在关腹前用大量等渗盐水冲洗腹腔，并放置抗生素溶液。已发生全腹壁切口裂开，粪便流入腹腔，必须及时手术，在原造口近端另作造口使粪流改道，不再污染切口与腹腔。

　　4.结肠造口闭合术

　　⑴闭合条件：结肠造口闭合时间早晚，取决于：
　　①伤员的全身情况是否恢复；
　　②局部炎症有无控制，如局部有感染，应延迟到感染控制后进行；
　　③造口远端的结肠缝（吻）合口肯定愈合；
　　④腹部多脏器损伤时，其他伤部都已痊愈；
　　⑤X线钡灌肠确知远端通畅；
　　⑥闭合前作好肠道的消毒准备。

　　⑵闭合时机：一般造口后4～6周，但如伤员全身情况未恢复或腹腔伤口感染未愈可延期进行。

　　⑶闭合方法：取决于造口或外置的部位与方法，主要目的的是恢复肠道正常的连续性和功能。将原造口处结肠及其周围组织切除，游离造口上下端结肠，在完全无张力情况下作端对端吻合，在吻合口附近置双套管引流，术后持续吸引。然后缝合腹壁各层组织，并严密观察，每天扩肛一次，防止吻合口瘘。必须指出，此手术死亡率为0.5～1%，因而也不要认为手术无危险。

　　⑷闭合术并发症：常见有吻合口裂漏，发生原因为闭合手术时两断端游离不充分，吻合口张力较大；或吻合口血循环不良，加上术后结肠如胀气，因而发生吻合口裂开，吻合口瘘致腹膜炎。此时应即时确诊，手术引流，并重作造口。

　　其次为切口感染，多因术前全身、局部及肠道准备不充分，细菌污染，全身情况差，致切口感染，切口裂开。积极对症治疗，多可痊愈。