结肠憩室病

　　结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状。可以是单个，但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出。结肠憩室可分为真性与获得性两类。真性憩室是结肠壁的先天性全层薄弱，憩室含有肠壁各层。获得性憩室则系粘膜通过肠壁肌层的弱点疝出，因此它是继发于肠腔内压力的增高，迫使粘膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出。

　　一、流行病学

　　获得性结肠憩室病在西方国家存在于相当多的人群中，但此病的真正流行率尚难以测定。放射线检查的资料过高估计了流行率，因为检查的对象都是有胃肠道症状的病员。反之，尸解资料过低估计了流行率，因为结肠的小憩室在死后检查时极易被遗漏。45岁以上的人中发生获得性结肠憩室约有5%～10%，＞85岁者中则增至2/3人存在此病。总之，不论真正的数目如何，在尸解和钡灌肠X线检查获得性结肠憩室均随年龄上升而增多。

　　20世纪以前对获得性结肠憩室病的报道极少。虽然对结肠憩室病的解剖描述是在18世纪初，但直到20世纪才认识临床征象与病理所见的关系。系于在20世纪中西方国家中获得性结肠憩室病迅速流行的原因可归咎于饮食中纤维素消耗减少所致。Painter和Buikitt指出在非洲20年中未遇1例憩室炎，表明在工业发达国家中憩室病及其并发症流行增高是由于饮食中用面粉和精制糖来替代粗糙的各类食品。虽然对这种理论的大多数证据是推论性和直观的；而对饮食纤维素重要性地位的证据则来自出生在夏威夷的第一代日本人的流行病学研究，因为他们的饮食已西方化。憩室炎的发生率与出生在日本本土的晶体人相比确定是增多了。

　　获得性结肠憩室病以女性居多，据Parks(1969)报道男女之比为2∶3。就诊时的平均年龄为61.8岁，92%以上在50岁以上。96%患者乙状结肠受侵；65.5%患者乙状结肠为唯一受侵部位。约有一半病员就诊前症状时限＜1月。病变较广泛的症状时限比病变较局限者短，在最初住院的病员中，65%内科治疗，35%需手术治疗。在内科治疗成功的病例中又有26%需进一步处理。90%以上的病员为初次发病5年内。第二次发作者的死亡率为初次发作者的2倍。而且不论内科治疗或外科治疗，症状持续或复发都是常见的。

　　二、病理生理

　　结肠憩室的形成需要两个条件，一是结肠壁上有一个缺陷，二是肠腔内增高的压力针对浆膜面。许多憩室形成的部位就是营养血管穿透环肌层的小开口。结肠憩室病有两种，一种是结肠憩室病伴动力亢进，另一种是单纯密集的憩室病。在前一类中，结肠肌肉短缩而增厚（结肠肌肉病）；进食或药物刺激后结肠内压力增高；病员可有疼痛和排便习惯改变。推测肌病反映长期对缺乏纤维素的饮食和继之硬粪块的运动的肥大，肠腔内的高压可能是因为结肠增厚的肠壁相互真正接触并闭塞肠腔时，成为一个闭合的腔。根据Laplace定律，乙状结肠好发憩室是因为一个管道内的压力与其半径成反比。有认为肠道激惹综合征是憩室前状态，但结肠动力的行为在憩室病和肠道激惹综合征时是不同的。再者，显然肠道激惹综合征除结肠外还可影响食管和小肠，因此与结肠憩室的病因连系，现在看来是不象。二种情况可以并存，而肠道激惹综合征可能是产生症状的原因。

　　单纯密集的憩室病具有肉眼上正常的结肠肌肉，正常的压力，常无症状，整个结肠都有憩室。设想，原发的异常是由于老年或疾病所致的结肠壁的软弱，有趣的是Ehlers-Danolos综合征和Marfan综合征都是结缔组织异常的疾病，又都伴有结肠憩室病。

　　Painter等认为获得性结肠憩室病的发，病机理与结肠的节段性收缩有关。憩室病中结肠的静止压是正常的，但进食后的收缩反应则是夸大的。设想是由于肠腔内缺乏足够量的粪便，结肠收缩时就没有足够量粪便来阻抑压力的骤增，因此当结肠节段性收缩时，随着肠腔被分隔，腔内压力急骤升高，使结肠粘膜通过直血管的穿透点疝出。结果粘膜袋只有浆膜覆盖，并无其他结构支持。

　　虽然结肠憩室病具有自制，并不一定都发生并发症。最常见的并发症是急性憩室炎。急性憩室炎是由于肠腔内压力增高引起穿孔的结果或由于憩室的感染。从肉眼上和组织学上观察，这是一种累及一段结肠的急性炎症。虽未获证明，但推测急性憩室炎的原因是憩室颈部有粪便浓缩导致细菌繁殖和周围结肠壁和颈部有粪便浓缩导致细菌繁殖和周围结肠壁和肠系膜的淋巴管炎。不论哪一种机制，一次受侵的只有一个憩室，常在乙状结肠，当感染局限在一个微小的憩室时，可不引起症状，但当感染扩散，通过结肠壁进入憩室周围组织（憩室周围炎），临床表现就明显。憩室周围炎意味憩室已经穿孔，但其过程演变缓慢，不是突然。憩室的微小穿孔导致结肠壁或结肠旁组织的局限性炎症。大的穿孔则导致较广泛的细菌污染和较严重的感染如脓肿或弥漫性腹膜炎。脓肿可以被邻近结构局限和扩大、播散；经抗生素治疗脓肿呆以吸收，或自行引流入肠腔，或进入周围结构形成瘘管，可能需手术引流；也可溃破入腹膜腔并产生弥漫性化脓性腹膜炎，或者变为慢性脓肿。发生弥漫性腹膜炎的其他机制可以是憩室直接穿孔入游离腹腔，从而粪便污染腹腔，所幸这种类型的憩室炎是不多见的。慢性结肠梗阻可由于微小穿孔引起的纤维化。此外，小肠可以与炎症区急性粘着引起小肠梗阻。盲肠憩室炎临床上酷似阑尾炎。憩室还可引起下消化出血。但憩室炎是从不并发下消化道出轿的。

　　曾经有人认为几乎所有穿孔的憩室保持与肠腔相通（交通性憩室炎）。但现在认识到在许多病例中，原始的穿孔迅速闭合，结肠旁的感染与结肠腔是完全隔开的（非交通性憩室炎）。这一见解对外科治疗具有重要意义。

　　三、临床表现

　　（一）结肠憩室病

　　约有80%结肠憩室病的患者并无症状，如果最终被发现的话，只是在作钡灌肠X线摄片或内窥镜检查时意外发现。与憩室有关的症状，实际上是其并发症——急性憩室炎和出血的症状，在无并发症结肠憩室病患者中的症状如偶发性腹痛、便秘、腹泻等，是由于伴随的动力疾病，而憩室的存在只是巧合。体检时左下腹可有轻度触痛，有时左结肠可扪及如一硬的管状结构。虽有腹痛，因无感染，故无发热和白细胞增高。在钡灌肠摄片中除见有憩室外，尚可见有切段性肠痉挛和肌肉增厚，导致肠腔狭窄，并呈锯齿状。

　　（二）急性憩室炎

　　急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、钝痛和绞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶尔位于耻骨上、右下腹、或整个下腹部。病员常有便秘或排便频数，或同一病员二者兼有，排气后可使疼痛缓解。炎症邻接膀胱可产生尿频、尿急。根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐。体检时有低热，轻度腹胀，左下腹触痛，以及左下腹或盆腔肿块，粪便中有隐血，少数粪便中肉眼有血，但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者，此外，还有轻至中度白细胞增高。

　　急性憩室炎是结肠憩室病中最常见的并发症，据Rodkey和Welch报道美国麻省总医院收治的结肠憩室病病例中43%为急性憩室炎和局部感染。急性憩室炎可发生在结肠的任何部位，包括直肠。在西方国家中，乙状结肠是最常见的部位，而在日本和中国，则以右侧结肠较为常见。在已知有憩室病的患者中，约有10%～25%的患者至少有一次急性憩室炎的发作。虽然憩室炎时发生大量直肠出血是罕见的，但急性憩室炎时30%～40%患者的最初的陕西省术是粪便隐血阳性。约有10%～25%患者虽经治疗48h仍无改善或更趋恶化需急症手术处理。约有70%进行急症手术的病员其最初的表现都十分危重。免疫有损害的病员对内科治疗的反应是不佳的。Perkins等报道这类病员用禁食、补液、抗生素等治疗，100%失败，而进行手术则有较高的病废率和死亡率。因此，大多数移植中心推荐已证实憩室炎者在移植前作一选择性结肠切除术。急性憩室炎在＜40%的病员中是不多见的，而且其临床过程也多凶险。Freishlay等报道报道77%40岁以下的病员在其第一次发作时就需手术治疗，而且这些病员常表现为严重的并发症如游离穿孔。右侧结肠的憩室可能是全结肠憩室发展过程中的一部分，是涉及右侧结肠少数憩室的一个孤立的过程，或者更常见的是一个孤立的单个真正的憩室。在中午病员中右侧憩室炎往往酷似急性阑尾炎。

　　（三）急性憩室炎并发脓肿

　　急性憩室炎最常见的并发症是发生脓肿或蜂窝组织炎，可以位于肠系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或阴囊。常在腹部或盆腔一直肠指检时可扪及一具触痛的肿块，在憩室引起的脓肿还伴有不同程度脓毒症的征象。

　　（四）急性憩室炎并发弥漫性腹膜炎

　　当一个局限的脓肿破裂或憩室游离穿孔入腹腔后，可造成化脓性或粪性腹膜炎。大多数这类病员表现为急腹症和不同程度的脓毒性休克。据报道，化脓性腹膜炎的死亡率为6%，而粪性腹膜炎的死亡率则高达35%。

　　（五）急性憩室炎伴瘘管形成

　　在所有急性憩室炎的病员中约有2%发生瘘管，但在最终为憩室病进行手术的病员中则有20%存在瘘管。内瘘可能来自相邻器官与病变炎症结肠和邻接的肠系膜粘着，可有或无脓肿存在。随着炎症过程的恶化，憩室的脓肿自行减压，溃破至粘着的空腔脏器，从而形成瘘管。由于脓肿得到了有效的引流，这一结果常可免除急症手术。约有8%患者将发生多发性瘘管，男性比女性更多出现多发性瘘管，推测是由于女性子宫成为隔开乙状结肠与其他空腔脏器的屏障，大多数发生憩室性结肠膀胱瘘或结肠阴道瘘的病员先前曾作子宫切除术。憩室炎引起的瘘管可侵犯许多器官，大多数结肠皮肤瘘——外瘘的病员多发生在为憩室病作肠切除后出现吻合口并发症——吻合口漏所致。

　　（六）急性憩室炎并发肠梗阻

　　国外在大肠梗阻中由憩室病引起者约占10%，国内憩室病引起完全性结肠梗阻者不多见，但由于水肿、痉挛和憩室炎的炎症变化所致的部分梗阻则是常见的。

　　四、诊断

　　正确的诊断对判断病情和决定治疗方针是极为重要的一个环节。某些憩室炎症状和体征轻微的病员可以在门诊条件中治疗成功，崦另一些表现为急性威胁生命的病情者则需急症复苏和抢救生命的手术。因此最重要的评估是临床检查和频繁的反复检查病员。这不但包括病史和体检、脉搏和体温，还包括连续的血像检查，腹部直立位和平卧位X线摄片。当所有典型的症状和征象都存在时，左侧结肠憩室炎的诊断是简单的。在这类病例中无需辅助检查，应该根据臆断即予治疗，遗憾的是大多数病例常并不明确，在最初的临床检查后对诊断和发作的严重性可能都不清楚。急性右侧结肠憩室炎病例在术前作出正确诊断者仅7%。术前的研究一般是无助诊断的，仅可延误恰当的治疗。

　　有三项检查对确定急性左侧结肠憩室炎的临床诊断和发现有无明显的炎性并发症是有助的，这就是内镜、气钡双重对比灌肠造影，以及腹部和盆腔CT扫描。在急性情况内镜检查一般应避免，因充气可诱发穿孔或加重已存在的穿孔。如果考虑到有其他直乙状结肠病变存在，而这种病会改变治疗，可作内镜检查但不应充气。

　　钡灌肠可急症用于诊断憩室炎，但有钡剂溢出至腹腔的危险，而这将引起严重的血管性虚脱和死亡。Hackford等主张在炎症过程消退后7～10d作钡灌肠来明确诊断。如果需要比较急的作出诊断以指导治疗，可用水溶性造影剂灌肠，这样即使有造影剂溢出至腹腔也不会引起严重反应。

　　CT扫描是非侵袭性检查，一般可以确证临床怀疑的憩室炎。扫描时进行直肠加强显影可使发现憩室脓肿或瘘管比单纯X线造影更敏感。Labs等报道CT扫描在诊断憩室炎的并发症中更为有效：CT扫描诊断出10例脓肿中的10例和12例瘘管中的11例，而X线造影诊断出8例脓肿中的2例和8例瘘管中的3例。CT扫描还有一个优点就是可引导经皮穿刺引流脓肿。

　　憩室性结肠膀胱瘘最好是通过CT扫描确定诊断，约90%以上患者可明确诊断，可能需要膀胱镜检查，并在瘘管部位显示局灶性炎症过程，钡灌肠造影和纤维乙状结肠镜检查并不非常有效，大约仅30%～40%检查结果阳性。

　　腹部平片可显示继发于乙状结肠病变的结肠梗阻。水溶性造影剂灌肠造影可确定诊断。