结肠憩室病的治疗

　　一、内科治疗

　　急性憩室炎无并发症时可先采用内科治疗，包括禁食、胃肠减压、静脉补液、广谱抗生素和严密临床观察等。一般，胃肠减压仅在有呕吐或有结肠梗阻证据时才使用。可供选用控制革兰阴性需氧菌和厌氧杆菌的抗生素很多，不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。补充食物纤维和解痉剂在处理急性憩室炎病员中并无地位。大多数病例经内科治疗其症状将迅速减轻。

　　二、手术指征

　　目前认为需要手术处理的情况可分为两大类，一类为无并发症憩室病患者：另一类则为憩室病引起各种并发症，综合起来，对具有下列情况者应予手术治疗：
　　①急性憩室炎初次发作对内科治疗无反应者；
　　②急性复发性憩室炎，即使第一次发作时经内科治疗获满意效果，但当复发时应考虑作选择性切除术；
　　③＜50岁曾有一次急性憩室炎发作并经内科治疗获得成功的病例，应行选择性手术以免以后急症手术；
　　④由于免疫缺陷的病员发生憩室炎时无法激起足够的炎性反应，因此是一致命的疾病，发生穿孔、破裂入游离腹腔者极常见，为此对以往有一次急性憩室炎发作的病员当需要进行长期免疫抑制治疗前，应先作选择性切除手术解除憩室炎复发以致发生各种并发症的危险；
　　⑤急性憩室炎并发脓肿或蜂窝组织炎者；
　　⑥急性憩室炎伴弥漫性腹膜炎者；
　　⑦急性憩室炎并发瘘管形成者；
　　⑧急性憩室炎并发结肠梗阻者。

　　在上述手术指征中，尤其在无并发症的病例需特别注意勿将肠激惹综合征合并结肠憩室病的患者误当作憩室炎患者进行手术。据Morson报道约有1/3为憩室炎作选择性手术的标本中无炎症的病理证据。因此在没有客观炎症征象如发热或白细胞增高者，肠激惹综合征并发结肠憩室病宜作功能性结肠疾病处理，不应列为进行不必要的切除手术的对象。

　　三、手术治疗

　　1.选择性手术的病例，术前应作全面检查和充分准备，包括肠道清洁和抗生素准备。由于乙状结肠是最常受侵部位，故乙状结肠是首先需予切除的肠段、在切除范围上是有争议的，必须确定合适的近切端与远切端，结肠应充分游离，并保证吻合股段有良好血供和吻合口无张力。Benn等认为将吻合口作在直肠上可明显降低憩室炎的复发。并非所有结肠憩室都需切除，但在吻合口远端不应留有憩室。曾患憩室炎的结肠由于先前炎症，结肠浆膜面总有改变，结肠系膜有浸润，有助于识别。但即使在满意的切除后，许多病员原先存在的憩室又会增大，憩室病会发展，约有7%～15%又会复发急性憩室炎。在内科治疗的病员和进行手术的病员中，一定时间后症状复发的比率是相同的。

　　因为对内科治疗无反应而进行切除手术的病员，术前可能不适宜作肠道清洁准备。在这种情况下可选作Hartmann手术，或采用术中近端结肠灌洗清洁后一期端端吻合，不作结肠造口。近年来的发展趋势，更倾向选作一期吻合术。甚至脓腔切除后一期吻合，不作粪便转流。

　　2.为憩室病的急性炎性并发症进行手术时，首先应从静脉中给予第二代或第三代头孢菌素及甲硝唑。某些病员可能需从静脉中给予应激剂量的类固醇激素。术前外科医师应估计到盆腔解剖的因素，有可能需暂时性结肠造口或回肠造口，对此在术前应向病员及其家属说明，使之有思想准备。此外，由于急性炎症反应，输尿管常可受累，在急症手术中误伤机率极大，为此宜常规手术前作膀胱镜检查，放置输尿管导管作支撑。

　　急症手术病员宜取膀胱截石位，经中线剖腹切口进行探查，探查目的是确定诊断，判断腹腔炎症情况，了解肠道准备是否充分，以及有无其他病变。据Colcock报道，可高达25%患者术前诊断为憩室炎伴脓肿或瘘管，结果发现为穿孔性癌肿。显然，如果是癌肿，切除目标和范围就将改变。为此，Haghes等（1963）将憩室病的炎性并发症分为4类：
　　①局限性腹膜炎；
　　②局限性结肠周围或盆腔脓肿；
　　③结肠周围或盆腔脓肿穿破后的弥漫性腹膜炎；
　　④继发于结肠游离穿孔的弥漫性腹膜炎。
　　以后，Hinchey等（1978）提出了相同的分类：
　　①结肠周围或肠系膜脓肿；
　　②包裹性盆腔脓肿；
　　③弥漫性化脓性腹膜炎；
　　④弥漫性粪性腹膜炎，此分类获得广泛采用。1
　　983年Killingback提出了一个更为复杂和精细的分类。

　　憩室病伴并发症者最好是既引流脓肿，控制腹膜炎，又切除炎性病变肠段。近年来大量资料证明保守的引流和造口手术的病废率与死亡率均明显高于切除手术。而以往三期手术的方法已被一期和二期手术所取代。当前有大量资料显示一期手术是安全的，但在具体决定一期或二期手术时有几点必须重视的因素：
　　①肠腔空虚、无粪质，表示肠道准备满意，或手术中通过灌洗能达到这一要求；
　　②肠壁无水肿；
　　③拟吻合肠段的血供良好；
　　④腹腔感染和污染较局限、并不太严重；
　　⑤手术医师对病员全身情况以及有无其他特殊危险因素的了解。
　　近年来之所以热衷于一期吻合，主要原因在于曾患弥漫性腹膜炎并施行Hartmann术的病员重建肠道连续的困难。

　　至于二期手术可有两种选择，一是Hartmann式远端缝闭，近端结肠造口，二期再行吻合。在因弥漫性化脓性腹膜炎或弥漫性粪性腹膜炎而行切除手术时，一般适用这一术式。另一种是一期吻合，辅助性近端结肠造口或回肠造口或结肠内绕道术，一般适用于因非弥漫性化脓性腹膜炎或弥漫性粪性腹膜炎手术，而因其他因素不宜一期吻合者。

　　对右侧结肠憩室炎的手术仍有分歧，按Schmit等的意见，如能排除癌肿，局限性结肠切除已足够，如癌肿不能排除或肠活力有疑问，应作右半结肠切除术。但Fischer和Farkas认为急性憩室炎伴局限性蜂窝组织炎的患者，只要能排除癌肿，不能切除，术后应用抗生素就可治疗成功。