克隆病

　　克隆病（Crohn disease）是慢性进行性肉芽肿性炎症性胃肠道疾病，此病首先由Crohn，Ginzburg和Oppenheimer在1932年报道一种以青年人为主要罹患的亚急性或慢性坏死性和瘢性末端回肠的炎症，称之为“末端回肠炎”（Terminal ileitis）。当时Bargen即提出这一命名不适当，因为肠道其他部位也可受累。1933年Harris，Bell和Brunn报道1例侵及空肠的病变，1年后Colp报道1例回肠炎并侵犯盲肠，同年Brown，Bargen和Weber报告18例，9例病变在回肠，3例侵及空肠，6例空肠和结肠都有病变，彼等称之为“局限性肠炎”（Regional enteritis）。1934年Bissell报告了第一例回肠炎伴直肠周围瘘管。1937Gottleb和Alpert报道了侵犯十二指肠的炎症性肠道疾病，12年后Ross又报告了胃受侵犯的病例。1936年Crhn和Rosenak报告了1例回肠炎合并结肠炎，他们认识到此病与溃疡性结肠炎伴反流性回流炎是不同的，并注意到结肠散在性节段分布或回肠伴邻接的盲肠和升结肠受累。他们并指出手术的效果不及单纯回肠炎。1938年Crohn和Berg描述了他们看到的右侧结肠炎，但直到1952年Wells指出节段性结肠炎可能是Cronh病的一种类型而不是溃疡性结肠炎的变异。1960年Lockhart-Mummery和Morson将溃疡性结肠炎与肉芽肿样病变分开半坚定地确立了诊断两者的病理标准，并指出从未见一个病员中同时有Crohn病和溃疡性结肠炎者。在1932年以前并无肉芽肿性炎症性肠道疾病，是Cronh、Ginzburg和Oppenheimer将其与所有累及远端小肠的其他慢性炎性疾病区别开来。因此，Crohn病的命名是1939年美国人从Guy医院的报告中赠予。

　　一、病因

　　病因尚未明，可能为多种致病因素的综合作用，与免疫异常、感染和遗传因素似较有关。

　　（一）免疫 患者的体液免疫和细胞免疫均有异常。半数以上血中可检测到结肠抗体、循环免疫复合体（CIC）以及补体C2、C4的升高。利用免疫酶标法在病变组织中能表现抗原抗体复合物和补体C3。克隆病患者出现关节痛，也与CIC沉积于局部而引起的损害有关。组织培养时，患者的淋巴细胞具有毒性，能杀伤正常结肠上皮细胞；切除病变的肠段，细胞毒作用亦随之消失。患者的巨噬细胞也有协同T细胞和抗体介导的细胞毒作用，攻击靶细胞而损害组织。白细胞移动抑制试验亦呈异常反应，说明有细胞介导的迟发超敏现象；结核菌素试验反应低下；二硝基氯苯（DNCB）试验常为阴性，均支持细胞免疫功能低下。近年来还发现某些细胞因子，如IL-1，2，4，6，8，10，γ干扰素和α肿瘤坏死因子等与炎症性肠病发病有关。如活动性炎症性肠病患者的血清和粘膜的IL 2 浓度增高，应用IL 2 能使病情恶化，而抗IL 2 受体的抗体能使之改善。有认为克隆病属自身免疫性疾病。

　　（二）感染 应用特异性的DNA探针以PCR方法发现2/3克隆病病人有副结核分支杆菌（MP）存在，但抗MP治疗疗效不显著，而且此菌也存在于正常人的肠壁，因此本病与MP感染关系不肯定，可能与诱导复发有关。此外，近年来倾向于克隆病与病毒及衣原体感染无关。

　　（三）遗传 近年来十分重视遗传因素。根据单卵性和双卵性双胎的调查，双生子共患克隆病的远较溃疡性结肠炎为多。北美犹太人患病的较黑人多，具阳性家族史达10%以上。家庭成员中同患本病的尚不能完全排除相同环境、饮食和生活方式对发病的影响。近有认为本病患者染色体有不稳定现象。

　　二、流行病学

　　本病分布于世界各地，国内较欧美少见。近十余年来临床上已较前多见。据1950～1982年国内文献报告，经手术及病理证实的共523例，而1987～1993年文献报告625例。男女间无显著差别。任何年龄均可发病，但青、壮年占半数以上

　　三、病理

　　克隆病是贯穿肠壁各层的增殖性炎变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠（主要为未端回肠）和结肠者各占30%，二者同时累及的占40%，常为回肠和右半结肠病变。Crohn将病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期（穿孔期）。本病的病变呈节段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃区（skip area）的特征。急性期以肠壁水肿、炎变为主；慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，肠管狭窄上端则肠管扩张。粘膜面典型病变有：①溃疡：早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿。②卵石状结节：由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维经和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。③肉芽肿：肉芽肿由类上皮细胞组成，常伴郎罕细胞，但无干酪样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应，并非克隆病独有；且20%～30%病例并无肉芽肿形成，故不宜名之为肉芽肿性肠炎。④瘘管和脓肿：肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管（段）与肠管（段）、肠管（段）与脏器或组织（如膀胱、阴道、肠系膜或腹膜后组织等）之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。肠管（段）如穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外瘘管。

　　四、临床表现

　　比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。活动期和缓解期长短不一，相互交替出现，反复发作中呈渐进性进展。少数急性起病，可有高热、毒血症状和急腹症表现，整个病程短促，腹部症状严重，多有严重并发症。偶有以肛旁周围脓肿、瘘管形成或关节痛等肠外表现为首发症状者，腹部症状反不明显。本病主要有下列表现。

　　（一）腹泻 常见（70%～90%）。多数每日大便2～6次，常无脓血或粘液；如直肠受累有里急后重感。

　　（二）腹痛 常见（50%～90%）。多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛与胃肠反射有关。肠粘膜下炎症刺激痛觉感受器，使肌层收缩，肠壁被牵拉而剧痛。浆膜受累、肠周围脓肿、肠粘连和肠梗阻、肠穿孔和急性腹膜炎以及中毒性巨结肠等均能导致腹痛。以急性阑尾克隆病为首发症状的仅占1.8%，但克隆病病程中出现一般急性阑尾炎的可达14%～50%。

　　（三）发热 占5%～40%。活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收等均能引起发热。一般为中等度热或低热，常间歇出现。急性重症病例或伴有化脓性并发症时，多可出现高热、寒战等毒血症状。

　　（四）腹块 约1/3病例出现腹块，以右下腹和脐周多见。肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘形成以及腹内脓肿等均可引起腹块。易与腹腔结核和肿瘤等混淆。

　　（五）便血 与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者少，量一般不多。

　　（六）其他表现 有恶心、呕吐、纳差、乏力、消瘦、贫血、低白蛋白血症等营养障碍和肠道外表现以及由并发症引起的临床表现。

　　五、鉴别诊断

　　诊断本病时应排除其他肠道感染和病变、血管病变和肿瘤等，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核、血吸虫病，以及由其他病因引起的肠炎、结肠癌、小肠淋巴瘤、肉瘤、类癌、慢性肠道真菌感染、肠型白塞病。

　　六、并发症

　　40%以上病例有程度不等的肠梗阻，且可反复发生。急性肠穿孔占10%～40%。肛门区和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠和癌变等，国内相对少见。克隆病可出现下列诸多肠外或全身性病情：关节痛（炎）、口疱性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、炎症性眼病、慢性活动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊椎炎、血管炎、白塞病、淀粉样变性、骨质疏松和杵状指等；年幼时患病的可有生长受阻表现。