伪膜性结膜炎

　　伪膜性结膜炎是一种发生在应用抗生素治疗患者的结直肠炎症。常发生在结肠和直肠，偶尔也侵犯小肠，称之为伪膜性结肠炎包括：抗生素伴发的结肠炎、尿毒症结肠炎、顽固性梭状芽胞杆菌结肠炎、手术后结肠炎和缺血性结肠炎。最正确的名称应是顽固性梭状芽胞杆菌结肠炎，因为并非所有这些患者都发生伪膜。

　　1893年Finney报道第1例伪膜性结肠炎，乃从尸体解剖中发现，早期的伪膜性结肠炎诊断均来自尸解。在抗生素问世之前，伪膜性结肠炎的主要原因系围手术期低血压，继之引起缺血。1952年Reiner等首先提出伪膜性结肠炎伴发于抗生素应用。最初，在许多抗生素应用后伴发腹泻病例的粪便中培养出金黄色葡萄球菌，并认为这就是伪膜性结肠炎的致病原。Pettet等报道在一组应用抗生素后发生腹泻和结结肠炎患者的粪便中显示有菌种改变。Altemeier等（1963）报道155例应用抗生素后发生腹泻的手术病中，虽用了抗金黄色葡萄球菌的治疗，但48例死亡，死亡率是高的，即使到了1978年报道此病的死亡率仍高达32%。在60年代和70年代中随着抗生素的迅速发展和应用，已经明确即使一般健康的病员也会发生和应用，已经明确即使一般健康的病员也会发生应用抗生素后伴发腹泻和伪膜性结肠炎。洁霉素、氨苄青霉素和氯林可霉素最常引起本病。虽有不少报道和研究抗生素伴发腹泻和伪膜性结肠炎，俚未能证实确切的致病原。1977年Bartlett等阐述明显的致病原是厌氧菌顽固性梭状芽胞杆菌。在动物实验中他们发现对结肠作用的毒素而不是细菌。以后在人的研究中证实了致病原是顽固性梭状芽胸杆菌。

　　在描述伪膜性结肠炎时曾用过许多名称，现在知道抗生素治疗对发生这种情况是一个主要危险因素，在某些病员中抗生素治疗后会发生轻度自制性腹泻，而另一些则会发生伪膜性结肠炎。

　　一、病理生理

　　顽固性梭状芽胞杆菌是环境中常可遇到的一种革兰阳性芽胞细菌，但在健康成人粪便中仅1%～5%有顽固性梭状芽胸杆菌。在正常肠道菌种发生改变时，这种细菌就会大量生长。应用抗生素是引起顽固性梭状芽胞杆菌大量生长最常见的原因。但进行胃肠道手术或机械性肠准备以及进行化疗的病员也有此危险。洁霉素、氨苄青霉素、氯林可霉素和头孢菌素最常伴发为伪膜性结肠炎。但所有抗生素都有可能。口服、静脉或单剂抗生素治疗都可能发生伪膜性结肠炎。

　　顽固性梭状芽胞杆菌产生至少有3种毒素与伪膜性结肠炎发展相关。一种特异的毒素称为细胞毒素或毒素B引起细胞损害和结肠炎症；另一种毒素则与提高结肠肌电活动引起腹泻相关。这些毒素的联合作用引起伪膜性结肠炎的临床表现，因为产生临床症状涉及几种毒素，细胞毒素瓣定量测定并不能反映临床症状的轻得。

　　疾病的特征产伪膜，大小约2～5mm，有时也有融合成较大的。伪膜是从粘膜下脱落的死亡粘膜，附有白细胞和纤维性渗出。还可看到易碎、充血和灰色的粘膜。伪膜性结肠炎患者中77%直肠受累。有些病例病变局限在右侧结肠，也有些病例无伪膜。组织学上粘膜炎症伴急、急性炎性细胞、偶尔累及粘膜下，大多数病例的组织学中也可见伪膜，上皮坏死是常见的，但无溃疡形成，还可见杯状细胞减少和腺体扩张。这些表现中有些与溃疡性结肠性时所见相同。

　　二、临床表现和诊断

　　伪膜性结肠炎的主要症状为水泻，其次为腹部绞痛，发热和白细胞增多，这些症状常发生在开始抗生素治疗后5～10d。这些症状对伪膜性结肠炎并非特异性，因为在其他传染原因的肠结肠炎，炎性肠道疾病和缺血性结肠炎时均可出现。作出诊断的关键在于高水平的怀疑。严重伪膜性结肠炎的病例可出现急腹症和中毒性巨结肠，少数病员可发生穿孔。

　　顽固性梭状芽胞杆菌霉素滴定阳性是确定诊断最有用的临床试验。Bartlett等的实验研究显示内镜证实伪膜性结肠炎病员中97%有霉素存在，抗生素伴发腹泻病例中27%有霉素，接受抗生素的无症状病例中仅2%有霉素。在霉素水平与疾病严重性间并无关系。此试验的主要缺点是需48h才能得到阳性结果。一个较新的乳胶凝集试验可测到顽固性梭状芽胞杆菌抗原的存在，这与霉素明显不同，只需20min就能得到结果。

　　粪便培养来证明顽固性梭状芽胞杆菌的存在诊断不一定有用。因为厌氧菌培养是很困难的，有许多其他病原菌存在可引起混淆。顽固性梭状芽胞杆菌的存在并不意味产生毒素。应用抗生素的病员粪便中21%发现有顽固性梭状芽胞杆菌。

　　内镜检查可立即确定诊断，不必等待毒素测定，因此是有效的。在乙状结肠镜检查中可见有伪膜存在（白色斑状病变），附在正常粘膜上或呈（湿卑的）灰色、易碎的或充血性结肠粘膜。如乙状结肠镜检查显示正常，而临床高度怀疑伪膜性结肠炎时，应进一步作纤维全结肠镜检查，因约有10%患者只侵犯近端结肠。Seppata等报道一组用直乙结肠镜检查敏感性为31%，改用全结肠镜后敏感性提高至85%。Tedesco证实在用硬管直乙结镜检查进阳性率77%，用纤维乙结镜检阳性率91%，用纤维全结肠镜检查阳性率100%。在正常粘膜与斑状病变交界处取活组织检查对确定诊断有助。在伪膜性结肠炎伴中毒性结肠炎时禁忌内镜检查。

　　三、治疗

　　伪膜性结肠炎的治疗包括两个方面：一是全身支持治疗，停用抗生素，禁食和补液。二是联合应用万石霉素、甲硝唑和杆菌肤，均应口服投药，静脉给药无效。万古霉素125mg，甲硝唑0.2g，杆菌肽2500U均为次/6h，持续10～14d，对不能口服的病例可采用保留灌肠。

　　对复发病例可采用逐渐减量、延长疗程的投药方法。