特异性、炎症性直肠、结肠病

　　各种传染性结直肠炎的病原体不同，但临床表现基本一致，而病理上和治疗上又各相异，为简化叙述，以下将分别叙述共同与不同部分，不再逐一介绍个别疾病。

　　一、检查与诊断

　　所有可能患有传染性结肠炎的病员都可采用相同的诊断方法

　　1.全面、完整的病史 包括肠道和肠道外症状；性生活史。对有免疫损害可能的病员应予确证，因为他们对某些类型的传染性结肠炎具有危险，包括巨细胞病毒（CMV），单纯疱疹病毒（HSV）。

　　2.肛直肠检查和乙状结肠镜检 拟作培养的病员，检查前忌用灌肠，检查时发现的病变应了解其数目、大小、形成、分布与深度。

　　3.粪便常规检查 注意有无寄生虫虫卵、粪便培养有无致病菌，常需进行3～5次培养，因为这些细菌呈间歇性出现。标本必须培养，因为这些细菌呈间歇性出现。标本必须存放在清洁的容器中，立即送至实验室。如怀疑霉菌性结肠为或病毒性结甩炎，应作特殊培养。此外粪便还应测定白细胞和滴定顽固性梭形芽胞杆菌霉素。

　　4.血清学测定 包括肝炎B抗原，梅毒VDRL、RPR或FTA，HIV，阿米巴间拉血球的凝集试验，以及CMV、毒浆体原虫以及活动的HSV感染的抗体滴定。

　　二、病因学

　　㈠志贺菌、沙门菌、弯曲杆菌和丫杆菌感染

　　细菌引起的传染性结肠炎包括志贺菌、沙门菌、弯曲杆菌、Y杆菌、分枝杆菌和放线菌。这些细菌的传播都是通过直接和间接的粪一口途径。志贺菌、沙门菌、弯曲杆菌和丫杆菌感染时产生的症状为厌食，发热、恶心、腹部绞痛、腹部触痛、腹泻、里急后重。此外，在志贺菌和弯曲杆菌感染时可有关节痛和结节状红斑。弯曲杆菌感染可出现肝脾肿大，40%弯曲杆菌感染的症状可与阑尾炎相混淆。

　　沙门菌与伤寒菌不同，分泌一种内霉素，加强侵袭区的局部炎性反应。伤寒菌分泌一种热易变的内霉素对侵袭的粘膜起作用，引起水和电解质反流至肠腔内。当侵袭发生时，可产生菌血症和局限性感染。菌血症可引起头痛、发热、谵妄、斑丘疹样皮疹、白细胞减少和脾肿大。血培养可呈阳性。

　　粪便培养可确定细菌感染、弯曲杆菌是一种能动的细菌，新鲜粪便的暗神或相衬显微镜检查具有诊断价值。这些传染性结肠病在内镜中可见粘膜充血、易碎和溃疡形成。弯曲杆菌感染时可能有口疮性溃疡。诊断丫杆菌引起的痢疾应作结肠镜检查，因为丫杆菌主要在回盲部。组织病理学检查可显示有水肿、急性炎性浸润、溃疡形成和隐窝脓肿。

　　由于大多数这类感染为自制性，因此支持治疗和停用止泻药是治疗的主要内容。但停用止泻药可延长症状和排出细菌并诱发中毒性巨结肠。对志贺菌感染宜应用抗生素治疗，以缩短临床病程和减少细菌排出时间，首选抗生素为TMP+SMZ，其他有氨苄青霉素、四环素和Giproploxain。治疗应持续至反复粪便培养阴性。沙门菌感染时应避免应用抗生素，因为可延长带菌状态。但如发生严重并发症，则宜选用TMP+SMZ，氯霉素，氨苄青霉素。弯曲杆菌感染时可选用红霉素或四环素；丫杆菌感染时选用TMP+SMZ，氨基醣甙类或第三代头孢菌素。

　　细菌性结肠炎如产生穿孔，大出血和中毒性结肠炎等并发症时可能需要手术。沙门氏菌感染时还可见急性胆囊炎，伴或不伴坏死，以及肠套叠等并发平。

　　㈡结核病

　　结核分枝杆菌和牛结核杆菌可侵犯肠道。结核分支杆菌是吞咽感染的痰液后进入肠道，牛结核杆菌则是摄入未消毒的牛奶后引起感染。由于易感染性的增加，各种形式结核病的发病率有所上升。尤其在结核分枝结核病的发病率有所上升。尤其在结核分枝杆菌系地方性的人群中，包括无户籍的城市居民和AIDS病患者。地方性国家的移民可能是结核分支杆菌感染的另一个来源。

　　胃肠道中结核分枝杆菌感染最常见的部位是回盲部，因为这区域高度淋巴样聚集，相对滞留，以及近端吸收。临床上表现为厌食、发热、体重减轻和腹痛。在儿童和青年人中结核性腹膜炎伴急性腹痛和腹胀最为常见。

　　由于粪便于罕有查到抗酸杆菌，作出诊断需要有高度可疑指标，仅一小部分病员有肺部空洞性病变。放射线所见可与克隆病混淆，包括溃疡、狭窄、肠壁增厚，后腹膜淋巴结肿大和肝脾肿大。为确定诊断，需作结肠镜检查加活检或腹部CT扫描。

　　治疗为抗结核治疗包括链霉素、异菸肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。仅在发生并发症如梗阻、瘘管形成、穿孔和大出血时才需考虑手术。

　　㈢放线菌病

　　以色列放线菌是一种革兰阳性厌氧杆菌，正常可见于口腔、肺和肋肠道，它产生化脓性、肉芽肿性感染，有瘘管形成倾向和排出“硫胺颗粒”。胃肠道最常见侵犯部位为回盲部。临床症状有体重减轻，夜间盗汗，腹部瘘管和腹部肿块。确定诊断需作细菌培养和组织病理学检查。治疗可用青霉素，疗程需较长。因为病变表现倾向象恶性肿瘤，有时会误诊进行手术切除。

　　㈣霉菌感染

　　霉菌引起的感染常见于免疫有损害的人。可能的病原体有念珠菌类和荚膜组织浆菌。念珠菌可侵犯整个结肠，组织浆菌病主要侵犯末端回肠和近端结肠。念珠菌感染引起的症状为腹泻和轻度腹痛。严重者可发展形成瘘管。组织浆菌引起粘膜水肿，淋巴滤泡增生和结节性粘膜，溃疡形成和淋巴结肥大。

　　念珠菌感染的患者粪便检查可发现芽胞，伪足或酵母，活组织材料的组织病理学检查可发现假菌丝。组织浆菌病一般最容易通过血清学检查作出诊断。抗念珠菌有效的药物有制霉菌素、酮康唑、氟康唑和二性霉素B。治疗组织浆菌病可用酮康唑或二性霉素B。

　　㈤寄生虫感染

　　寄生虫结肠病包括阿米巴病，Chagas病和血吸虫病。溶组织阿米巴可通过直拉的或间接的粪一口途径传染。Cruz锥虫是通过感染的食虫椿象臭虫咬后传播。血吸虫病则是通过接触传染的水后感染。阿米巴滋养体一般生存在肠腔中，仅一小部分侵袭肠壁产生典型烧瓶状“硬领钮扣”溃疡。绝大部分患者整个结甩侵犯，少数只累及一段肠子。最常见的受侵肠段为盲肠和右侧结肠，直肠和乙状结肠较少侵犯。成熟的血吸虫体进入门静脉循环，游走至肠系膜小静脉中产生卵，这些卵分泌一种溶解蛋白质质，腐蚀周围组织或进入肠腔，然后在粪便中排出。chagas病是通过感染的食虫椿象臭虫咬后传播。这些臭虫来自泥屋墙，常在巴西中部地方性流行病区，传播Crug锥虫。当巨噬细胞吞噬皮肤、脂肪和肌肉中的病原体后，感染细胞破裂，释放出锥虫进入血循环，最终侵及结肠。

　　这些疾病均可发生急性结肠炎。根据感染范围，症状的严重性可以不同，包括发热，腹泻伴结、血、和腹部绞痛。阿米巴感染的严重病例可以发生中毒性巨结肠，阿米巴滋养体的微栓子进入门静脉循环，可产生肝脓肿。

　　内镜所见视病原体而异，包括粘膜充血、易碎和溃疡形成。活组织检查可发现致病原。此外还可作血清学检查。

　　溶组织阿米巴可以有慢性型：血吸虫病则可发生息肉和狭窄，并有演变为腺癌的倾向； Cruz锥虫则可破坏自主神经丛，随之发生进行性便秘和中毒性巨结肠。

　　溶组织阿米巴感染时可用甲硝和吐根碱、iodoquinol。外科手术仅在发生并发症如穿孔、中毒性巨结肠、梗阻、扭转和慢性巨结肠伴便秘时才需要。

　　㈥病毒性结肠病

　　病毒性结肠炎的发病率正在增高，病原体有巨细胞病毒（CMV）和单纯疱疹病毒（HSV）。虽然病毒性结肠炎主要是免疫缺损患者的疾病，有报道CMV结肠炎亦见于免疫健全的人。

　　这些感染的症状包括发热、体重减轻、腹痛和腹泻伴或水伴血液。肛直肠HSV感染可同时伴结肠炎。局部表现包括淋巴结肿大、里急后重、严重疼痛、阳瘘、尿滞留以及腰骶部感觉不良。内镜检查可见点状充血伴或不伴溃疡，溃疡可自小而浅至大而深。由于这些病变是广泛的，活组织检查是应取自多处，以利诊断。活组织材料可作病毒培养。

　　治疗包括全身支持和抗病毒药物。CVM时可适用9-（1,3dihydroxy-2-propoxy-methyl）guanie(DHPG,ganciclovir)和phosphonoformata(Foscarnate)，HSV则选用acyclovir。手术治疗仅适于伴并发症如大出血或穿孔者。由于病变广泛以及病员的免疫功能有损害，手术宜选作结肠次全切除和回肠端式造口。

　　在HIV血清阳性的病例中并无明显腹泻和腹部症状的原因可查获，推测HIV本身可能就是原因。肝炎病毒（A、B和C）家属虽不是病毒性结肠病的原因，但是病废率和死亡率的明显原因，并通过直接或间接粪口途径传播。