穿孔性大肠癌

　　结肠并发结肠穿孔是结肠癌第2个常见而危险的并发症，仅次于结肠癌性梗阻。穿孔发生率为5.99%。大肠癌并发穿孔，任何部位均可发生，以左半结肠最高，横结肠肝曲及脾曲最低。

　　一、穿孔类型

　　有三种类型：
　　①急性穿孔：即游离穿孔，常见，因远端结肠癌梗阻，致近端扩张的结肠产生粪性溃疡而穿孔，造成严重的粪性腹膜炎；
　　②亚急性穿孔：漏出粪便形成脓肿或炎性肿块，此种情况最常见；
　　③慢性穿孔：结肠癌与邻近器官粘连，致慢性穿孔造成各种结肠瘘。
　　Welch(1990)综合分析了文献上651例结、直肠癌穿孔的三种类型：计游离穿孔型244例（37%），脓肿型305例（47%）及结肠瘘型102例（16%）。此外他还综合分析了794例结肠穿孔的位置及死亡率，计右结肠181例（23%），横结肠105例（13%），左结肠508例（64%）；穿孔位置：在肿瘤处321例（82%），在肿瘤近端68例（18%）。手术死亡率为34%（10%～56%）。

　　二、治疗

　　结肠癌穿孔可发生在结肠任何部位，不同部位处理各有不同。如右半结肠癌穿孔，病人全身情况良好，腹腔污染较轻，可行右半结肠切除一期吻合，腹腔引流。反之，如病情重，腹腔污染重，可行末端回肠造口，腹腔引流。如横结肠和乙状结缔癌穿孔，可行肿瘤肠段切除，远、近端结肠造口，以后二期吻合。如癌肿在左半结肠，穿孔发生在回盲部，应作横结肠双筒造口，并经造口向回盲部放置有效减压管达穿孔部，修补穿孔，在修补破口旁放双导管负压吸引。术中应冲洗腹腔（用卡那霉素或新霉素），将腹腔尽力清理干净后，行腹腔低位引流。上海瑞金医院（1992）报告结、直肠癌穿孔44例，占同期结、直肠癌1.69%（44/2605）。根治性切除率为20.45%(9/44)。休克死亡率61.11%(11/18)，术前休克10例，死亡3例；术后出生休克8例，无1例存活。该院认为，在结、直肠癌穿孔病例中，只要病人全身情况许可和局部肿瘤可以切除，即可不完全依据穿孔时间，而应争取作一期切除手术。

　　三、预后

　　Habib报告12例大肠癌穿孔，10例经急症手术治疗，4例手术后死亡，其余均在2年内死亡。Badia等报道36例，占结肠癌发病率9.5%(35/378)其中2/3的病人均有前驱症状，1/5病人有气腹。33例行切除术，术后死亡率14%，1年生存率52%，5年生存主为40%。Badia(1987)认为结直肠癌并发结肠穿孔，可因癌肿坏死穿孔发生在癌肠部位本身，也可在回盲瓣功能尚可时，因邻近肠段结肠壁扩张、缺血而发生穿孔。癌细胞经穿孔的腹腔内种植转移的可能性较小，因此控制污染、感染就成为主要问题。穿孔性结肠癌应在尽力处理腹腔炎症的同时，尽可能进行肿瘤切除。绝不能认为，结肠癌发生穿孔，就不积极治疗。

　　结肠癌并发穿孔过去常认为有癌细胞种植、扩散，预后极差，通常不考虑做肿瘤切除。近年来认为，炎症过程实际上可能延迟或阻碍癌细胞的种植或扩散，结肠癌并发穿孔的早期并立即出现癌细胞的扩散。因此穿孔性结肠癌应在尽力处理腹膜炎的同时，尽可能行肿瘤切除，或有时亦可得到根治机会，不能认为结肠癌有了穿孔，就不积极治疗。