大肠平滑肌瘤

　　肠道平滑肌瘤（leiomyoma of intestine）发病率很低，一般胃和小肠发病原于结肠，直肠发病相对高于结肠。大肠平滑肌瘤可发生任何年龄，其发病率与年龄成正相关，而且年龄越大。恶变可能性就越大。男女发病无显著差异。

　　病理

　　㈠大体分型：根据大肠平滑瘤在肠壁的位置、形状和生长方式，将其分四型：
　　①腔内型：多在粘膜下层并向肠腔内生长，有蒂或无蒂，有蒂者，多为阔蒂，可因表面粘膜破溃形成浅溃疡。
　　②腔外型：位于浆膜下层向肠外生长。
　　③哑铃型（混合型）：位于肠壁内，同时向肠腔内及肠腔外生长。
　　④狭窄型（壁内型）：可环绕肠壁内生长，造成肠狭窄或肠梗阻。
　　多数平滑肌瘤瘤体直径小于5cm，而恶性为肉瘤者常大于5cm。平滑肌瘤的肉眼形态一般为椭圆形，瘤体可呈分叶状。一般质坚韧，少数可因充血严重而质软。

　　㈡组织学特点：在显微镜下可见分化成熟的平滑肌细胞纤维束，纵横交错的编织状或螺旋状排列，细胞核排列呈栅栏状，束间有增生的胶元纤维和结缔组织所包绕。镜下对低度恶性肉瘤与生长较快的良性肌瘤常不易区别。病程长者，可有粘液变性、玻璃样变及钙化。

　　症状体征

　　症状及体征的有无以严重程度与四个因素有关：
　　①肿瘤的大小。
　　②肿瘤有否溃疡。
　　③有否发生恶性变。
　　④肿瘤的大体形态。
　　小肿瘤可无任何症状，肿瘤超过2cm，可因部分性肠梗阻，完全性肠梗阻而阵发性腹痛。腔外型得可在腹部扪到肿导体。有溃疡者可有肠道刺激症状。如腹泻、腹痛、便频，突然大量便血，虽便血量大但无先兆症状，便血量大速度快者可很快发生休克。可间歇发作，作者曾遇一例，每年都有1～2次出血，在间歇期内无任何不适。肿瘤发生恶性变者，症状可明显加剧，病程加快，消耗体征也显著。肿块位于直肠者，症状、体征出现较早，容易早期发现。

　　检查

　　㈠肛诊：肿块位于直肠下段者，肛诊可触到界限清楚的肿块，粘膜光滑，肿物活动，中等硬。恶性变者，表面多有溃疡，肿瘤可有周围浸润，活动度变小。

　　㈡钡灌肠：有肠腔狭窄者，结肠袋消失，肠壁僵直，有明显的钡剂充盈残缺。

　　㈢内镜检查：粘膜完整者，可观察到突入腔内的球形肿块，取活检多不易成功。表面有溃疡者，呈盘形凹陷，多有出血痕迹，可在边缘部取活检，对诊断有帮助。

　　㈣选择性腹腔动脉造影：可见到肿块的轮廓，如有出血，可见造影剂外溢。肿块部位血管迂曲变形，毛细血管族生，可见血池。

　　㈤B型超声波检查：腔外型及混合型者，用生理盐水灌肠后形成不同的声导介质，可观察肿块的部位及大小。

　　诊断与鉴别诊断

　　术前准确诊断较困难，大部分病例是通过术后组织学检查而确诊。

　　本病应与大肠纤维瘤相鉴别，二者在外观形态上相似，唯后者病史更长，极少发生溃疡。另外血吸虫病肉芽肿也易于与本病混淆，后者多有流行区生活史，并有血吸虫病的其他体征，在肠粘膜组织中可查到沉积的虫卵。还应与平滑肌肉瘤鉴别，两者在大体观察上难以区别。一般认为高龄者，病史长者恶变可能性大，有时甚至病理检查很难将两者准确区分。

　　治疗

　　以手术治疗为主，大出血者，在补足血容易后，可行内镜检查，如诊断明确，应立即行肠段切除术。无出血者，只要诊断成立，也应早期手术，行肠段切除。如证实为恶性变者，可根据病变范围及有否转移。决定手术范围的大小。发生在肛管、直肠部的病灶，原则上应保留肛门，行局部肿瘤切除术，若肿瘤已恶变而浸润周围组织者，则应酌情行腹会阴联合切除术。若肿瘤在直肠外，则宜不经直肠从直肠外切除，因这类肿瘤可能源于肛门内括约肌。