大肠平滑肌肉瘤  

　　平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）是源于肠壁平滑肌、肠壁血管平滑肌或肠壁粘膜肌的恶性间叶组织肿瘤。消化道平滑肌肉瘤的发病率为0.01%，约占全部消化道肿瘤的2%，发生在大肠部位者占8%，最高统计数字也在25%以下。其中以直肠最多见，约占大肠平滑肌肉瘤的85%。天津滨江医院13年中经治22例大肠平滑肌肉瘤，均在直肠部位发生。山东省肿瘤防治研究院自1971年至1993年共治疗大肠平滑肌肉瘤13例，也均发生在直肠。

　　据1991年收集国内大肠平滑肌肉瘤报告病例113例及1987年日本收集报告病例139例的资料，直肠平滑肌肉瘤占直肠恶性肿瘤的0.63%～2%，男性多见，男∶女为1.5～2.5∶1，发病年龄为8个月～90岁，曾有报告最小年龄只有3个月的幼儿。以下重点讨论直肠平滑肌肉瘤。

　　病理

　　㈠大体形态：直肠平滑肌肉瘤来源于肠壁不骨肌或血管平滑肌。大体分型与平滑肌瘤相同，由粘膜肌发生的在粘膜下，向肠腔内生长，由肠壁肌层发生的向肠壁外生长。初起为小结节，逐渐增大，可突向肠腔内或向壁外生长，在肌间生长可呈哑铃型，既突向肠浆膜下又向肠腔内生长，粘膜光滑完整，肿瘤无包膜，向浆膜下生长，可侵及前列腺、尿道或阴道，可发生退行变，囊性变，钙化。肿瘤可呈半球形，质韧或囊性性感，可单发或多发，常位于直肠下段，距肛缘8cm以下的前壁多见。大小多为3～6cm，占85%，半数发生溃疡，约1/5的病例，肿瘤可脱出肛门外。肿瘤切面，实体，似鱼肉样，呈棕红色，无明显包膜。

　　㈡组织学特点：镜下平滑肌细胞分化不良，呈多形性，密度不匀，核增大呈梭形或圆形，可见核分裂相，后者是病理诊断肉瘤的重要依据。按镜下瘤细胞形成及分化程度，病理上可分三型：
　　①高分化型：瘤细胞为长梭形，编织束状或旋涡状排例，细胞界限不清，浆红，胞核椭圆形，核分裂相1个5～10HPF（高倍视野）；
　　②低分化型：瘤细胞小、排列紊乱，圆或椭圆形，浆少，核分裂相2～5个/1HPF；
　　③多形型：瘤细胞大小不一，排列无序，可见多核瘤巨细胞，核分裂相＞5个/1HPF。

　　临床上，平滑肌肿瘤良、恶难辨，主要在于组织学形态有时与生物学行为不安全一致，常出现形态学良性、生物学行为恶性的现象。目前，从病理学角度上看，多数主张判断肠道平滑肌肿瘤良性和恶性标准以每5个HPF有1个以上核分裂相则为肉瘤。也人有（如Akwai）将每10个HPF中能发现1个核分裂相，就考虑为平滑肌肉瘤。一般来说，平滑肌肉瘤的恶性程度随核分裂相的增多而增高。Shout和Hill的病例报告发现肿瘤的转移率与核分裂相的多少有关，转移率为33%。根据临床经验，肿瘤生长较快或瘤体坏死液体者常为恶性，瘤体的大小与恶性程度无关。

　　㈢转移规律：平滑肌肉瘤除局部浸润邻近器官和组织外，血行播散是最主要的途径。Evans报道54例平滑肌肉瘤，并发肝转移41例，肺转移10例，骨转移6例。高度恶性者还可见肾、腺上腺、心、皮肤、软组织和喉等远处转移，淋巴结转移少见。Akwaj报告108例肠道平滑肌肉瘤中仅7例发生淋巴结转移。所以有人提出当平滑肌肉瘤有淋巴结转移时，临床上与其伴有血行转移的意义相同，故平滑肌肉瘤不必常规进行淋巴结廓清术。

　　症状体征

　　如同直肠癌一样，此病早期，位于肠粘膜下小结节。常无任何症状，多在行直肠指诊或内镜检查被偶而发现；随着瘤体增大，压迫肠壁周围组织，影响排便功能，可出出现便秘和排便不畅，肿瘤位齿线上方，接近肛管时，可有肛门痛，压迫周围器官时在男性出现排尿异常，骶尾部或下肢痛、乏力。肿瘤发生溃疡，即出现便血，便频和里急后重感。患者常因直肠内肿物造成排便不畅和大便变形、直肠坠胀等。另外，腔内型肛管直肠部平滑肌肉瘤因有蒂而肿瘤较大时，可出现肿瘤脱出于肛门外。山东省肿瘤防治研究院曾遇1例45岁女性患者，因肿瘤部分脱垂而形成肛门外巨大莱花状肿物，长径约8cm，活检前误诊为直肠癌。

　　检查

　　㈠直肠指诊：直肠平滑肌肉瘤85%的病例可直肠指诊时触及，有人报道7例均在距肛缘6cm以内。肿物常为圆形，质较硬，呈橡皮样，肿块固定或在粘膜下可活动，粘膜表面光滑。如果肿瘤溃疡形成呈莱花状时与直肠癌不易区别。

　　㈡下消化道气钡双重对比造影：对直肠平滑肌肉诊断意义不大，仅有助于排除结肠伴发病变，如为结肠平滑肌肉瘤，X线表现为充盈缺损或中央龛影，肠腔狭窄，伴有软组织块影，粘膜无破坏。当瘤体空洞形成时，钡剂从肠腔进入瘤内空腔形成中央龛影。肿瘤损害粘膜形成溃疡时，X线呈溃疡型癌的改变。

　　㈢内镜检查：可见覆盖正常粘膜的突向肠腔的肿物，肿瘤区粘膜也可呈充血或苍白样改变。因肿瘤位于粘膜下，活检不当往往出现阴性结果，所以活检组织需达到一定深度和多点取材。浆膜下型则肠腔呈外压形改变。

　　㈣超声诊断：通过腔内超声检查，可显示肿瘤的部位，与周围组织的关系。腹部B超检查可排除肝转移。

　　㈤CT及MRI：主要用于判断肿瘤与周围组织的关系。

　　诊断

　　论据病史，症状和体格检查，可以作出初步诊断，确诊则需病理组织学检查，有时即使病理亦难以确定是良恶性，其鉴别要点除主要依据上述的核分裂相外，还可参考其他组织学指征及临床过程。如其他细胞异形，瘤体直径大于5cm，有坏死以及瘤细胞对周围组织浸润的存在，也应考虑为恶性；对多次复发的平滑肌瘤，要警惕恶变的发生。

　　直肠平滑肌肉瘤常被误为内痔、直肠粘膜下脓肿、骶前畸胎或囊肿；另外，还需与前列腺肥大、卵巢囊肿和子宫内膜异位症、直肠癌和直肠类癌鉴别。分析其误诊原因有：
　　①由于本开门见山较为少见，缺乏对其正确认识；
　　②缺乏特异性症状和体征；
　　③病理检查时切取组织未达粘膜下或肌层。
　　对临床可疑，病理难以确定者，应在腰麻下切开肠粘膜取材。

　　治疗

　　㈠手术治疗：本病的治疗主要是手术切除，依据肿瘤部位、大小、有无溃疡，术前病理组织学检查，考虑手术方法。一般认为无播散者应按癌一样行根治性手术。即使有局部浸润受累仍应扩大切除受累器官和组织，以达到根治目的。直肠平滑肌肉瘤以腹会阴联合直肠根治性切除为宜。对肿瘤≥5cm，位于前后壁，并有溃疡，即使病理检查未发现核的有丝分裂，亦应考虑作腹会阴联合直肠切除；对肿瘤≤2.5cm，可考虑作局部切除。术式可取经骶尾部、肛门、阴道的不同入路，对局部复发应再作手术切除。据报导，局部切除，复发率可达80%以上。因此，应严格掌握局部切除的指征，一旦术后局部复发，复发灶尚局限在患处，或虽发生肝、肺等远处转移而转移灶单发局限或数目少者，可考虑手术切除复发灶和转移灶，仍可能长期生存。莫善兢报告上海肿瘤医院2例因肿瘤侵入膀胱行全盆内容清除术，结果1例术后3年死于复发，另1例术后已4年仍健在。

　　㈡放疗和化疗：平滑肌肉瘤对放疗、化疗均不敏感，约1/3的病例对阿霉素敏感，常用的化疗方案有：

　　1.CVAD方案：适用于骨髓功能正常者。

　　CTX 500mg/m 2 ，静注，第1天；
　　VCR 1mg/m 2 ，静注，第1、5天；
　　ADM 50mg/m 2 ，静注，第1天；
　　DTIC 250mg/m 2 ，静注，第1～5天；

　　对骨髓造血功能低下者：

　　CTX 400mg/m 2 ，静注，第1天；
　　VCR 1mg/m 2 ，静注，第1天；
　　ADM 40mg/m 2 ，静注，第1天；
　　DTIC 200mg/m 2 ，静注，第1～5天；
　　本方案3周重复。

　　2.DAC方案：

　　VDS 3mg/m 2 ，静注，第1、8天；
　　ADM 60mg/m 2 ，静注，第1天；
　　CTX 600mg/m 2 ，静注，第1天。
　　每21天重复，共用9个疗程（ADM达540mg/m 2 ）或直到病情进展。

　　3.AD方案：

　　ADM 60mg/m 2 ，静注，第1天；
　　DTIC 250mg/m 2 ，静注，第1～5天；
　　每22天重复。

　　4.IFO+ADM方案：

　　Ifosfamide 5g/m 2 (配合应用Mesna)加ADM50mg/m 2 ，24小时内静滴，每3周重复。

　　预后

　　直肠平滑肌肉瘤恶性程度高，手术治疗后5年生存率在20%～30%。国内有报告5年存活达50%～60%者。一般认为影响预后的因素是肿瘤大小、病理分级（分化程度）、手术方式和肿瘤细胞的倍体状况等。