直肠淋病

　　淋病（gonorrhoea）是一种由奈瑟氏淋球菌（neisseria gonorrhoea）引起的以沁尿生殖道的急性或慢性炎症为主要病变的性传播疾病（STD），最常见的有淋菌性阴道外阴炎、淋菌性宫颈内膜炎、淋菌性尿道炎。淋菌也常侵犯泌尿生殖系统附近组织、器官，造成淋菌性前列腺炎、前庭大腺炎、盆腔炎等。淋菌侵袭肛门、直肠，常在直肠等部位引起特异性炎性改变，一般称为直肠淋病。1985年国际疾病命名委员会在编印的《国际疾病命名》中，淋菌侵袭肛门直肠引起的病变，命名为肛门直肠淋菌性疾病（anorectal gonococcal diseaes）。

　　淋病是一种广为流传的STD。世界卫生组织统计，全世界每年约有100万病例发生，加上漏诊者约有300万例发生。1982年美国报道，全世界感染者超过2.5亿人。在目前，淋病也是我国发病最多的STD。据1989年度全国性病监测中心对全国16个性病监测城市监测结果的统计，共报告STD44 565例，其中淋病为31 930例，占75%，而且据估计实际病例数为该数字的5～10倍。

　　20世纪40年代，在使用青霉素治疗淋病后，淋病的发病率逐年下降。但至60年代以后，发病率又呈回升趋势。以美国为例，1963年以来，淋病的发病数每年增加10%～15%。随着“性解放”、“性自由”思潮的泛滥，性滥交、非传染性行为明显增加。肛门性行为的增加，必然导致原发于肛门直肠的淋菌感染增加。据国外资料，伴有肛门不适的男性同性恋性者中，直肠淋病患者高达55%。

　　淋病在人类是一种很古老的传染病，在中国也已有很久远的历史，据信，《黄帝内经》中即已有有关淋病的描述。中医古代文献将小便淋沥的许多疾病都归为淋病。公元2世纪隋代巢元方的《诸病源候论》将淋病分为石淋、膏淋、劳淋等7种，其中的有些类型和今天的淋病相似。明代有人在《赤水玄珠》中所描述的淋浊：“大抵属湿热为多，缘宫中不清，痰浊下流，渗入膀胱……若小便频数而痛，此名淋浊”，与现代所认识的淋病，相当一致。

　　病原和流行病学

　　㈠病原：淋菌是一种革兰氏染色阴性的双球菌，用碱性美蓝染色，菌体呈蓝色，比较清晰。菌体呈肾形，大小0.6～0.8μm。在脓细胞内的菌体成对排列，二菌接触面稍凹或偏平，形似两个黄豆瓣。细菌既无鞭毛、荚膜，也无芽胞。淋菌只感染人，不能感染其他动物。生长的适宜温度为37～38℃，不耐热，在50环境中5分钟即死亡。在干燥环境中数小时内死亡。一般消毒液或肥皂液，均能使其丧失活力。1%蛋白银溶液10分钟可杀死淋菌，1∶4000的硝酸银液可使淋菌在7分钟内死亡。1%升汞、1%石炭酸液中细菌很快死亡。在湿润的脓液中，能保持传染性10～24小时。

　　淋菌在普遍培养基中不能生长，需用特殊培养基。在培养基中培养的淋菌，新鲜落中细菌的表面有菌毛，菌落衰老时菌毛消失。具有菌毛的细菌致病性较强，而无菌毛的细菌，则不能引起感染。

　　淋球菌对青霉素和磺胺均敏感，此两药至今仍是治疗淋病的首选药物。但近年来，对青霉素和磺胺有耐受性的淋菌的增多的趋势。自1975年报道能产生β-内酰胺酶的抗青霉素菌株以来，到现在至少已有56个国家和地区鉴定了有产生β内酰胺酶的淋菌菌株（PRNG）。我国在温州地区1982～1983年从尿道炎患者中，分离到淋菌者25例，其中对青霉素耐药者19例，占76%；1986年我国从深圳患者中分离得到一株淋菌，能耐受青霉素等9种抗生素。即使对青霉素尚未产生很强耐药性的淋菌，对青霉素的敏感性，现在也大大下降。因而不少学者主张，将治疗淋病用青霉素的注射量，增加到血浓度4μg/ml以上。在国外，壮观霉素等新型抗生素在淋病治疗中的使用，越来越普遍。

　　㈡传染源：淋病患病及无症状带菌者，是各种淋菌感染性疾病的传染源。约2%的男性泌尿系统淋病、70%～80%的女性泌尿系统淋病、18%～34%的肛门直肠淋菌感染是无症状或症状很轻的。这些患者作为传染病，在流行病学方面，特别是对根除和消灭淋病，有很重要的意义。

　　㈢传染途径：最主要的方式是通过性行为的直接传染，据调查，一次不洁性交的感染率达60%～90%。各种非传统的性行为，常常是泌尿生殖系以外的器官发生淋菌感染的主要原因，如咽喉的淋菌感染，多由口交引起；而肛门直肠的淋菌性疾病，则多是肛门性交的结果。

　　第二位的传染途径，是通过接触被淋菌污染的衣裤、寝具、浴具、肛表、马桶以及手和口等，造成间接感染。肛肠的感染，也可发生于被检查者受到被淋菌污染的肛肠专科检查器具、灌肠用具检查和治疗的情况下。除上述直接和间接的途径外，在女性也可由尿道生殖器病灶直接扩展，而造成肛肠淋菌感染。

　　㈣易感人群：在淋病的传播中，女性较男性更易被感染，女性与患有淋病的男性发生性关系，女性感染淋菌的机会可高达80%～90%；而男性与患淋病的女性发生性关系，男性被感染的机会仅20%～25%。幼年女孩阴道粘膜的抵抗力低，更易被感染。由于肛管直肠淋菌感染性疾病，常发生于男性同性恋者，故此类疾病的发病率，男性高于女性。

　　病理

　　淋菌经性交或其他方式进入人体后，首先借菌毛上的粘附因子，粘附于侵入局部的术状上皮表面。淋菌所释放的IgA 1 分解酶，破坏了粘膜的IgA 1 抗体，使粘附变得更容易。继而细菌被柱上皮细胞吞噬，遂得以进入细胞内。淋菌在细胞内增殖，使上皮细胞崩解，细菌即可排出细胞外、粘膜下层。进入组织的淋菌，死亡后可分泌内毒。其表面外膜产生的淋菌内毒素脂我糖，与补体、IgA等协同作用，抵抗巨噬细胞吞噬，并能诱导中性多形核白细胞聚集、吞噬，产生局部的炎性反应，出现充血、水肿、化脓，粘膜上皮损伤、坏死、局部粘连。炎症后组织修复时，上皮均由鳞状细胞所代替，使粘膜增厚、变硬，易出血。粘膜下层、腺窝等的修复，多充以结缔组织，因而可出现纤维化，造成管腔的狭窄。

　　肛管以下的上皮组织为鳞状上皮，以淋菌有较强的抵抗力，因而肛管淋菌感染少见。直肠的淋菌感染，多侵袭肛管与直肠移行区上皮细胞、直肠隐窝和直肠粘膜的柱状上皮细胞，严重时发生淋菌性直肠炎。

　　中医对淋病发病机理的认识：①湿热下注：湿热毒邪内蕴，下注所致；②脾气下陷：感病日久，脾气虚弱，脾虚不能传输精微，清浊不分，则时有白浊淋下；③阳虚下脱：淋浊日久，久病及肾、肾阳亏虚，下脱不固，精浊下走。

　　症状体征

　　㈠潜伏期：淋菌进入人体后，其致病分三个阶段：第一，侵入粘膜，36小时后进入粘膜下层；第二，进入粘膜下层发育、繁殖，约经36小时完成一个生活周期；第三，为排毒阶段，部分淋菌死亡，排出内毒，引起组织对毒素的反应，开始出现临床症状。据此，一般来说，临床症状在感染72小时之后发生，但患者身体状况以及是否使用抗生素均可能影响潜伏期，出现潜伏期或长或短的表现。临床上观察潜伏期2～10天，平均3～5天。

　　㈡发作期：发生在男性的淋菌性尿道炎，有急性或慢性尿道炎的症状和体征。并发淋菌性副尿道炎，尿道周围炎，尿道球腺炎，急、慢性前列腺炎，龟头炎，精囊炎，附睾炎，睾丸炎，膀胱炎等，均有较典型的症状和体征。女性的淋病常有急、慢性尿道、阴道炎，其并发症副尿道炎、前庭大腺炎、外阴炎、宫颈炎、子宫体炎、输卵管炎、盆腔感染等。其他重要的淋菌感染性疾病尚有淋菌性关节炎皮肤炎综合征（播散性淋菌感染）、淋菌性咽峡炎、淋菌性眼病、淋菌性肝周围为等。上述各症均有各自的临床症状和体征。

　　直肠淋病（肛门直肠淋菌性疾病）患者中有18%～34%是无疾病的亚临床感染。这些患者没有直肠炎的临床表现，有些仅有肛门分泌物较平时增多、轻度瘙痒等症状。

　　淋菌性直肠炎是直肠淋病的严重而典型的表现，症状可随炎症的轻重不同而不差别。初期为粘膜的急性炎症，轻者充血，重者水肿，潮红色粘膜上常有带臭味的脓性分泌物，以隐窝处明显。继之粘膜坏死，出现糜烂，甚至溃疡，病期长的患者可出现息肉样炎性增生。直肠肛门部明显瘙痒、刺痛、烧灼感、压迫感和充盈感，排便时加重；有里急后重，常常有大便；肛门部皮肤糜烂、有裂口，患者感觉疼痛。炎症严重的患者，可并发脓肿以致于形成瘘管，而有肛周脓肿和肛瘘的临床表现。严重的淋菌性直肠炎，在愈合时，可由于疤痕的形成和收缩而出现肛门和直肠狭窄。