放射性结肠炎、直肠炎

　　放射引起脏器损害的确切发生率虽难以估计，但随着放射治疗应用日益增多，各种放射性损害的实际率较以往有所增加。在许多大组资料中，慢性放射性损害的发生率在5%～11%，其中约有20%患者需手术治疗。由于盆腔恶性肿瘤常选用放疗，无疑直肠是最易受损器官，因为它在盆腔内的位置固定，而其他可坠入盆腔的肠段如乙状结肠、盲肠以及偶尔横结肠都有受损的可能。至于结肠其他部分如肝曲、降结肠等则很少受损。因此直肠损害在所有肠道损害中占70%～90%。在内脏损害中，小肠受损机会约25%～33%。在肠损害的病例中高达55%病例伴泌尿生殖系损害。周围结缔组织纤维化常可导致发生“浆冻盆腔”。Krook等最近报道在直甩癌联合放疗和化疗的病例中，肠道损害的发生率为6.7%。

　　一、发病机制

　　放射能通过细胞内的水产生自由基发挥作用，自由基引起DNA螺旋体破裂，破坏DNA转录和复制，从而在以后的核有丝分裂时细胞死亡。正常组织和肿瘤对放疗反对的比率与增生转换的比率成正比，当每日以150～250cGy放射几周时，正常组织可比肿瘤细胞更快进行修复。在经过治疗后，正常健康组织能更好地修复DNA损害，从而导致更多肿瘤细胞死亡。虽然放疗损害的发生率与总剂量之间有直接关系，但每次放疗剂量重要的，因为每次剂量大更会影响正常细胞的修复，为防止对正常组织伤害增加，如每次剂量加大，总剂量必须减少。被放射的正常组织容易也十分重要。一小段肠子能吸收较多射线而无明显放射损害。放射能量的类型同样具有意义，因为穿透程度视放射源不同而异。例如250MeV射线的穿透为 60 Co射线的2倍。因而也对周围组织释放更多能量。此外，外放射或腔内放射或两者结合对损害也是一个决定因素。临床研究证明同时接受外放射和腔内放疗的并发症较大。并非所有组织对放射的易感性相同，在许多情况下对肿瘤的治疗剂量也是正常组织的中毒剂量。小肠和结肠的最小耐受量（TD5/5）和最大耐受量（TD 50/5）是相同的，为4500～6500cGy，而直肠对损害的抵抗力较大，TD5/5为5500cGy，TD50/5为8000cGy。

　　放射对肠子有直接和间接作用，离子放射对那些经常进行有丝分离的细胞如胃肠道上皮的直接作用表现最急，因为粘膜的健全依赖对经常脱落的上皮细胞有补充，当细胞丧失的速度超过所需细胞补充丧失的能力时就产生粘膜脱落。因为所有的细胞更新系统受损，发生微溃疡，过一段时间，微溃疡融合形成肉眼下的溃疡。进一步在粘膜下水肿、炎性细胞浸润，导致过多粘液分泌和最终出血。急性期一般产生腹痛、粘液性腹泻、里急后重和直肠出血等自制性症状。

　　放射的间接作用相对较急匿和进行性，并伴较严重的结果。后期放射性损害是进行性闭塞性动脉内膜炎和弥漫性胶原沉积的结果。闭塞性血管变化所伴的慢性损害产生慢性血流减少和缺血，慢性缺血导致粘膜毛细血管扩张，进行性的蜂窝组织炎，造成纤维化扩张的粘膜毛细血管的很脆的，可成为慢性失血的根源，在经历几个月或几年后可导致坏死、溃疡形成或穿孔。溃疡是最常见的组织学病变，溃疡可穿透层引起腹膜炎或脓肿形成。溃疡愈合则可导致纤维化和瘢痕形成以及随后肠腔狭窄。

　　二、临床表现

　　放射的急性损害从放疗开始几小时内就发生，但大多病人在接受3000～4000cGy后才出现急性放射线损害的症状。急性结肠炎和直肠炎主要表现为腹痛、腹泻、里急后重和直肠出血。直肠镜检可见粘膜水肿、充血、易碎。在盆腔放疗病员中约有50%～75%可出现这些症状。

　　结直肠的慢性放射性损害可引起多种临床表现，可表现为结直肠炎、溃疡形成、狭窄、瘘管形成或穿孔。此外，还可出现排便失禁以及在原发肿瘤切除后存活5年以上的病员中，照射野中发生癌肿的危险。在所有发生放射损害的病员中，85%发生在放疗结束后的6～24月间，另15%则可发生在几年甚至几十年后。一般，直肠溃疡形成和直肠炎的患者出现得比狭窄和瘘管形成早。因为大多数结肠并发症发生在直肠和乙状结肠，故临床检查最好是作直乙结肠镜和钡灌肠X线造影，或在可能时作纤维结肠镜检。内镜中常可见粘膜水肿、增厚、苍白伴淤斑、偶见狭窄、溃疡和瘘客。通过钡灌肠可以确定近端侵犯的范围。钡灌肠X线的典型表现为扩张性消失，直肠或乙状结肠短缩，伴或不伴固定的狭窄。粘膜有溃疡，呈增厚的皱褶状或呈光剥状，直肠后纤维化，表现为骶前间隙增宽＞1cm。可发现有盆腔窦道或膀胱、阴道或小肠的瘘管。如钡灌能返流入末端回肠，还可评估回肠的损害，在最后明确诊断时应考虑癌肿复发的可能，并通过活组织检查予以排除。

　　1.直肠炎和出血 约有65%～75%放射性直肠炎出现在放疗结束后1年内，临床表现主要为排便引起出血，并可伴有直肠疼痛，粘液腹泻和里急后重。虽然绝大多数出血是慢性的，经历很长一段时间，丢失较多血，以致需要输血。急性大出血则属罕见。诊断主要通过直乙结肠镜检。直肠粘膜呈现充血、水肿并易碎，伴弥散性毛细血管扩张，严重病例还可发现溃疡、坏死，结肠镜检在技术上是困难的，但可能有助于排除其他部位出血。

　　2.溃疡 直肠溃疡是放疗后结直肠并发症中发生较早的一个，大多数发生在放疗结束后4～12月。溃疡最常见发生在直肠前壁，子宫颈平面，距肛缘4cm。直肠溃疡是浅的，伴一个厚的边缘，呈灰黄色。放射引起的溃疡可以无症状或异常疼痛，溃疡大小与症状的严重性无关。临床上必须鉴别放射性溃疡与癌肿复发。活检应从溃疡边缘取材以提高诊断的成功率和减少取材部位瘘管形成的发生率的。

　　3.狭窄 肠壁肌层的进行性纤维化可导致狭窄。有症状的狭窄则是结直肠放射性损害最常见的手术指征。狭窄常见于直肠中上段，但乙状结肠发生狭窄者亦非少见。虽绝大多数狭窄发生并出现症状是在放疖年内，Gallard和Spencer(1983)报道狭窄是放射后15～30年最可能出现的并发症。病员诉有排便用力，粪便变细和腹痛。由于狭窄使内镜检查范围受限止，因此需用稀薄的钡剂灌肠造影来确定狭窄部位、范围，以及近端结肠情况，狭窄常有几厘米长，并逐渐变细，呈现一良性过程。在极罕见情况下，钡灌可表现酷似恶性病变，粘膜边缘突然中断并呈不规则性突出。如内镜检查不能排除癌肿，需要剖腹探查。

　　4.瘘管 放射引起的瘘管可在两个或两相以上邻近脏器间形成，瘘管发生的中位时间为放疗完成后18个月，也有一些病人在放疗后20～30年才第一次出现症状。直肠阴道瘘是最常见的一种，表现为阴道分泌物，直肠出血和会阴皮肤剥脱。瘘管常发生在较早曾有其他放射并发症的患者。为了解疾病范围确定那些器官受累，并寻找有无其他合并损伤，应作胃肠道和生殖泌尿道的全面X线和内镜检查。

　　5.穿孔 结肠穿孔是一少见的后期并发症。穿孔最常发生的照射过的小肠区，常在狭窄区的近端。可以表现为穿孔至游离腹腔，引起腹膜炎，或肠壁进行性坏死，导致慢性穿孔，最常发生在直乙结肠。由于周围有脏器和纤维粘连的包裹，溃破后未进入游离腹腔，并阻止了毒素吸收，故大大减轻了全身征象。

　　6.诱发癌肿 虽然腹部或盆腔放疗后发生结直肠癌已有很多报道，但还不能证明其直接的因果关系。尽管缺乏直接证据，但有足够的临床和实验资料支持放疗诱发癌肿的见解。Denman等报道将大鼠的结肠暴露在25～65Gy的射线中，7.5月后高达47%动物发生腺癌，Sandler和Sandler指出人类因妇科恶性肿瘤进行放疗后，发生结直肠癌的危险性要提高2～3倍。还有一些报道，因子宫致癌或良性子宫出血进行放疗后，死于直肠癌的死亡率比期望的高。

　　Black和Ackerman对放射诱发癌肿制订出三条标准：
　　①从放疗至发生癌肿至少10年；
　　②肿瘤周围有严重的放射引起的变化；
　　③相对有较多结肠暴露于放射中。

　　虽然绝大多数放疗诱发的癌肿隐匿期＞10年。Castro等（1973）和Jao等（1987）报道两组的高峰发病率在放疗后5～10年，70%～85%癌肿邻近的肠段有严重放射性损害，一般认为诱发结直肠癌必然放射剂量较大，Palmer和Spratt发现接受小剂量放疗的病员比较受大剂量者直肠癌发病率高（3.32%∶1.42%）。Denman等发现大鼠中4500rad引起结肠癌的发生率比更高或更低剂量都高。这些资料虽并不完全符合Black和Ackerman的三条标准，但提供了放射与以后发生癌肿间的关系。放射引起的结直肠癌在组织学上以粘液性癌为特征，约占25%～60%，比非放射引起的癌（占10%）多见，表明组织学上属不同类型。Denman等报道大鼠放射引起的结肠癌全部为粘液性癌，从而进一步支持这些癌是放射引起的。在放射过的区域中发生结直肠癌的预后比一般要差。Cootro等报道5年生存率仅20%。预后差的原因有：
　　①粘液性癌的比例高；
　　②放射对机体的慢性损害；
　　③在放射野中手术的中难度大，手术的死亡率（5%）和病发率（22%）均比一般结直肠癌高。
　　总之，曾作盆腔放疗的病员应列为发生结直肠癌的高危人群，放疗后5年起应定期作纤维结肠检查。