放射性结肠炎、直肠炎的治疗

　　一、内科治疗

　　在放疗急性损害期主要地对症治疗。里急后重可予温热水坐浴和止泻宁或易蒙停口服，同时可减少每次剂量的10%，但无需停止放疗。急性损害都是自制的，在完成放疗后几周内会消退。大多数病员以后无问题。

　　慢性期放射性直肠炎首先应调节饮食、保持粪便柔软，避免便秘。疼痛可用止痛剂。目前认为应用Sncrathate 2.0g保留灌肠的效果最好，95%患者有临床改善，同时也比较经济，或者可口服SASP 1.0g 3次/d和强的松10mg 2次/d 保留灌肠，疗效相仿。最近又有戊聚糖多硫酸钠，这是一种合成的保护粘膜的硫酸多糖，口服可有效地治疗慢性放射性直肠炎。但在广泛应用于临床前尚需作进一步研究、观察。对直肠炎并发出血严重的病例，可能需予输血以纠正贫血。

　　二、外科治疗

　　1.手术指征：
　　①放射性直肠炎伴严重出血，以内科治疗无效，出血不止者；
　　②放射性直肠溃疡形成，对内科治疗无效，持续不愈，难以与癌肿复发鉴别者；
　　③放射性肠段狭窄，伴急、慢性梗阻者；
　　④放射性瘘管形成如直肠阴道瘘；
　　⑤放射性肠炎并发穿孔者，不论是游离穿孔或包裹性穿孔；
　　⑥再次出现结直肠癌肿者。

　　2.手术选择和处理：对放射性结直肠并发症的手术惯常选作腹部正中切口，以便进行全面探查和腹部各象限均可选作结肠造口，手术的目的应该始终非常明确。切除和分离应尽量减少，集中在完成手术目的上。受累肠段在肉眼上呈灰白色，肠段常紧密地融合的在起，肠段间广泛纤维化，导致丧失清晰的分离平面。应尽量避免不必要的分离这些肠段。过分积极试行分离这些肠段可损伤血供、肠破裂或瘘管形成。外科医师应该牢记在放射＞4500cGy的肠子愈合功能是受损的，因此任何缝合都有漏和瘘管形成的危险。

　　慢性放射性直肠性直肠炎并发出血或疼痛的直肠溃疡，经内科治疗无效时，是选作时结肠造口术的适应证。约有50%患者在粪便转流后几个月炎症消退，痊愈后可以恢复肠道连续，关闭造口，遗憾的是在造口关闭后约有20%患者又将出现症状而需再次造口。对直肠阴道瘘的患者最好先作结肠造口，待瘘管部们炎症消退后再作确定性手术。造口手术时几点需注意：
　　①一般不宜选用乙状结肠作造口，因为乙状结肠也是易受放射损害的肠段，即使肉眼用作造口时具有较高坏死、回缩以及瘘管形成的发生率。
　　②对以后已作直肠切除的病例，宜作横结肠结肠造口。
　　③回肠常是同时受损的肠段，因此作襻式或端工回流造口不是良好的择选。
　　④造口尽可能勿从放射过的皮肤上引出，因为这种皮肤的愈合能力极差，造口处有粘膜皮肤裂开的危险。
　　⑤造口肠段系膜应充分游离，避免张力。
　　⑥万一选用的造口肠段已经放射过，则应多外置几厘米肠段，以防回缩和造口坏死。

　　对回肠放射性损害宜选作右侧结肠切除术，因末端回肠常隐藏着放射性损害，即使末端回肠和盲肠是正常的，但往往已被放射线所侵犯，吻合是不安全的，因此最好切除包括近端右侧结肠，在肝曲处与未放射过的回肠吻合。如放射性损害涉及乙状结肠和上部直肠，那么必须对远端6～10cm直肠进行检查和评估，如远端直肠仅轻度或中度损害，可安全地行直乙结肠切除，低位吻合术。如远端直肠放射性损害广泛或有明显结肠坏死，可作Hartmann式直乙结肠切除，近端结肠造口术，3～6月后，待急性变化消失再关闭造口，恢复肠道连续，采用吻合器可顺利完成二期吻合术。由于直肠的血管都受到不同程度的损害，特别生要的是拉下进行吻合的近端结肠必须是正常、健康的，为了安全，最好加作辅助性结肠造口，8周后造影如吻合口无漏，造口可以关闭。

　　对切除手术耐受性差，具有不能切除的复发性直肠癌，以及不愿冒切除手术危险的病员可选作永久性转流性结肠造口术。反之，对全身情况良好，远端直肠正常，以及肛管括约功能正常的病员可选直肠切除、结直肠低位吻合术或结肠肛管吻合术。

　　最后，对那些不能作肠道重建手术和作了转流性结肠造口仍有症状的病员可能需作腹会阴切除术。然而会阴部伤口愈合可能较慢，因为受到以往放疗的影响。