大肠息肉内镜治疗的近况

桂林市中西医结合医院内镜室（541004） 阳旭升

　　大肠息肉是一种常风病、多发病，其中50%～80%为腺瘤样息肉。腺瘤属癌前病变已被公认，及早摘队大肠息肉意义非常重要。自1968年常冈报道内镜下单纯机械摘队胃肠道息肉及Shinye首先报道结肠镜下息肉电凝摘除后，消化道息肉治疗发生了根本变化，各种内镜下治疗的新技术不断出现，如药物注射、冷冻、激光、微波等等。随着内镜技术和设备的不断更新，对大肠息肉内镜下摘队要求更高，现将有关问题分述如下。

　　1 高频电凝电切术

　　利用高频电流通过人体产生热效应，使组织凝固、坏死来达到息肉切除、止血等治疗目的，而无神经效应，对心肌无影响，能保证人体的安全。该项技术已被列为内镜治疗消化道息肉的常规技术，并发症远低于剖腹手术。其严重并发症主要为出血（2%～3%）、肠穿孔（0.2%～0.7%），并有因结肠内易燃所体在电灼时引爆致死的报告。南方医院的周殿元至1992年已开展2672例，在结肠镜下切除息肉4189颗，其中电凝电切息肉3081颗，电凝烙除息肉846颗，热活检钳摘除息肉262颗；息肉最小0.2cm，最大5.8cm；术后并发出血83例（2.0%）。灼伤33例（0.8%），肠穿孔3例（0.07%）；83例出血中除9例大出血，如动脉出血经外科手术止血外，皆于内镜下止血成功，3例穿孔者外科及时行修补术，皆Ⅰ期愈合出院，并发灼伤33例，均内科保守治疗痊愈。姚庆孔报道纤维结肠镜下摘除息肉716例，共1356颗，其中腺瘤476例，炎性息肉161例，幼年性息肉8例，腺瘤恶变48例，类癌9例，均用PSD电凝器及SD型圈套凝切，术后出现直肠出血1例、升结肠穿孔息肉133例，15例术后创面有渗血，局部用去甲肾上腺素溶液喷洒后止血，2例大出血，经用止血剂、输液及输血后出血停止，另有1例发生肠穿孔，经修补后痊愈。目前国内报告最多的是孟荣贵，1984年至1991年经大肠内镜行息肉电凝切除2614例，摘除息肉6091颗，其中圈套摘除3474颗，电凝切除896颗，热活检钳钳除1435颗，除有部分少量渗血和轻度灼伤外，无肠空孔、大出血等严重并发症，并因此提出一系列严格的操作规程，以防止并发闰上的发生。内镜电凝电切技术在我国开展已十年，旅游服务的单位上千，在大肠息肉摘除方面已有丰富的经验，是一项成熟的技术，但操作者技术要求严格，具体操作仍较复杂，对肠道清洁要求高，一些严重并发症仍时有发生，创面出血问题尚无法完全避免。

　　2 Nd:YAG激光

　　Nd:YAG为高能量激光，穿透力强，通过内镜由光导纤维导入胃肠道腔内，直视下对各种病变照射、烧灼，使组织细胞变性、破坏、汽化来达到治疗目的。国外八十年代初开始应用于临床，但多用于消化道的急性出血、恶性肿瘤和解除食管、结肠梗阻、狭窄，治疗大肠息肉方面的报道较少。因内1992年刘里仁等报告纤维结肠镜下YAG激光治疗大肠彼岸肉31例，治愈29例，好转1例，另1例切除息肉后并发肠穿孔，手术修补治愈。认为该法疗效可靠，但施术有一定难度，操作不当或剂量掌握不准确均可造成肠管损伤。王学思等报道经结肠镜 Nd:YAG激光摘除大肠息肉54例169颗，其中腺瘤4例，腺瘤恶变2例，炎症性息肉41例，幼年性息肉7例，痊愈53例，无效1例，1例出血，保守治疗而愈。吴丽萍等报告经内镜YAG激光治疗大肠息肉24例，腺瘤13例，增生性息肉7例，炎症性息肉4例，均完全摘除，未出现大出血及穿孔等并发症，仅7例术后有不同程度腹痛，卧床休息后消失。

　　大肠镜下Nd:YAG激光技术疗效确切，但设备较昂贵，且导入纤维易耗，折伤后易损伤内镜，操作者需佩戴防护装置，应用时对操作、肠道清洁和剂量要求较高，因此目前临床应用尚未普及。

　　3 微波凝固技术

　　组织中的水分子、蛋白质分子和各种离子在微波作用下产热，温度升高，出现组织凝固、汽化而达到治疗目的。通过内镜直视观察，引导微波车辐射器进入腔内治疗病变是一项近年来新发展的技术，国外1982年Yasushi及Taleuse报道内镜微波治疗胃肠道息肉，以30W微波量，20s，反复治疗2～4次，息肉全部消失，未风有出血穿孔等并发症，其后各国均有较多报道，以日本最多。国内南京鼓楼医院的张志宏1985年进行了一系列动物试验，并开展了71例大肠息肉典镜微波摘除术，共181颗息肉，一次治愈率为93%，其余经2～3次治愈，无1例出现严重并发症。陆华生报告微波治疗大肠息肉168例268颗，单发者110例，多发者58例，首次摘除246颗（92%），仅22颗需2～3次摘除，总有效率100%，无严重并发症出现。崔国亭等对内镜微波治疗大肠息肉的临床疗效进行评价，治疗208例347颗息肉，除32例分2～4次治疗，其余均一次治疗消失，未遇并发症，认为内镜微波治疗息肉疗效确切，成功率达100%，尤其对无蒂型及广基型息肉的疗效优于高频电切及激光等传统治疗方法，其操作简单，经济方便，对单发息肉几分钟即可完成，且安全可靠，无痛苦。朱家沂等对高频电凝与微波在大肠卢肉中的旅游服务进行比较，高频电凝术治疗269例，微波凝固术治疗76例，结果两组375例大肠息肉全部治愈，高频电凝术组有1例升结肠小息肉采用电灼法后发生肠穿孔，微波组未出现并发症。认为微波输出功率小，治疗时间较长，适合广基、细蒂及多发性息肉，极少出现穿孔、出血等并发症，且操作易掌握、仪器价格较低。南京中医院肛肠课题组进行了微波新技术治疗肛肠疾病的临床研究，总结了内镜微波治疗大肠息肉的优点：
　　①微波灼除息肉时不产生火花，也不会发生爆炸，肠道准备也较简单；
　　②对癌前病变的息肉，如腺瘤样异型增生性息肉、绒毛状腺瘤，治疗比较理想。因为微波的高温和穿透作用在灼除息肉体时，可杀死息肉周围可能癌变组织的癌细胞，同时，可将细小的血管和淋巴管封闭，减轻和避免癌细胞的扩散；
　　③对电凝圈套操作不便的广基息肉和亚蒂息肉尤其适用。因为微波电极目标准确，灼除只需接触即可使息肉发白、汽化，可避免穿透肠壁的危险，尤其是对长蒂和大息肉，不会损伤对侧肠粘膜，安全性好。微波同轴导线不像光纤维易折，不损伤内镜。

　　[中国肛肠病杂志2000年第20卷第2期]