肛肠动力性疾病的治疗进展

南京市中医院；全国中医肛肠专科医疗中心（210001） 丁义江

　　关键词：肛肠病

　　摘  要：

　　肛门直肠动力学是近年来发展起来的新兴学科。以静力学和动力学及肌电为主的方法来研究结肠、直肠、肛管（包括盆底）的各种运动方式，从而对排便生理及有关肛肠疾病的病理生理学进行研究，称为肛肠动力学（anorectal dynamics）。

　　肛肠动力性疾病主要表现为肛肠动力异常所致的便秘、腹泻、肛门失禁，并常伴随腹痛、腹胀、肛门坠胀不适等。这类疾病不像恶性肿瘤直接对病人生命构成威胁，加上其病因复杂，诊断特殊，所以临床医师重视不够，但流行病学显示患病率逐年上升，约占人群的10%～15%，因此必须给予高度重视。

　　1 病因病理

　　祖国医学认为，此类疾病多为津液不足、肝脾不调、气机郁滞、脾肾两虚、脾气下陷升提失举等。

　　现代医学认为，此类疾病多为先天或后天性结、直肠疾病及结、直肠外疾病所致。有功能性障碍，有肌源性或神经源性（神经递质）因素而致排泄功能异常，有排便及肛门自制功能障碍如肛门括约肌松弛或痉挛（反常收缩）等。其他还有与消化道激素（P物质、脑啡肽等，VIP、胰泌素等）有关。

　　2　分类

　　2.1　结肠性

　　①原发性动力紊乱：肠易激综合症、低张力结肠、慢性特发性假性肠梗阻（CIIP）、急性结肠假性肠梗阻（Ogilvie）。

　　②继发性动力紊乱：大肠炎性疾病、先天性巨结肠（Hirschsprung)、先天性结肠冗长、滥用泻药、糖尿病性肠病、急性横断性脊髓病变、甲状腺功能减退或亢进、系统性硬皮病。

　　2.2　出口性　

　　①便秘：出口梗阻性便秘有直肠前突、直肠内脱垂、会阴下降、内括约肌失弛缓、盆底痉挛综合症等。

　　②失禁：肌源性大便失禁，多为肛门括约肌损伤。神经源性大便失禁多为神经退行性变或损伤。老年患者直肠感觉功能下降。

　　3　肛肠动力性疾病检查

　　大多数肛肠动力性疾病病因复杂，有时相互重叠，必须在全面肛肠动力学检查的基础上综合判断，选择相应的治疗方法。诊断过程中需注意整体观念，对检查结果的分析要有动态的观点，密切结合临床加以解释。具体检查项目简介如下：

　　3.1　钡灌肠：示大肠形态、走向途径等。是否存在结肠过分扩张（直径7cm以上）、结肠痉挛及过分收缩。

　　3.2　结肠运行试验：通过口服不透X线的标志物，摄腹部平片，示标志物在大肠内运行速度。3d后所见肠道停留标志物超过4粒即为异常。

　　3.3　排粪造影：通过向病人直肠注入造影剂，观察模拟排便时，肛管直肠部位的形态学改变。对出口梗阻性便秘类疾病有不同程度的诊断价值。

　　3.4　肛管直肠压力测定：通常测定肛管直肠压力、肛管矢状容量、直肠感觉、直肠顺应性、直肠肛门抑制反射、肛管功能长度等。是一项无创性检查，对肛管直肠动力及其生理、病理生理的研究具有非常重要的意义。

　　3.5　盆底肌电图：通过记录耻骨直肠肌、肛门外括约肌静息状态、大力收缩状态时电活动的变化，来了解盆底肌肉的功能状态及神经源性大便失禁。

　　3.6　腔内B超检查：可显示肛管周围复杂的解剖结构，如测定肛门括约肌厚度及有无损伤。在肛肠动力学改变性疾病，特别是肛门失禁的诊断中有重要的参考价值。

　　3.7　消化道激素测定，国内已有少数单位开展消化道激素的测定。

　　3.8　组织学检查：如超短段巨结肠可在齿线以上1.5cm处取活检，以明确诊断。

　　4　肛肠动力疾病治疗

　　4.1　中医中药

　　弛缓型，应用益气润肠制剂，针刺气海、关元、肾俞、天枢等；痉挛型，应用芍药甘草汤加减，针刺八、大肠俞、长强、天枢等。

　　辩证施治：津液不足一五仁丸或润肠丸。脾肾两虚一济川煎或温脾汤加减。气机郁滞—⑤六磨汤加减等。

　　4.2　西药

　　①肠道动力药：西沙比利5～10mg每天3次（西沙比利通过选择性地增加肠肌间神经丛后处乙酰胆碱的释放，从而促进全胃肠运动，能改善胃肠排空时间）。

　　②摄入纤维素：通泰4片每日3次。增加纤维素含量较高的食物，美国已研制麦麸口服液。

　　③泻药：宜应用渗透性泻药。

　　④痉挛型结肠性便秘：抗胆碱能剂、硝盐剂、钙离子拮抗剂等。

　　4.3　外科治疗

　　4.3.1　结肠性便秘：多采用结肠次全切除术。

　　适应证：
　　①经各种保守疗法长期治疗无效的难治性便秘。
　　②明确为结肠全部或部分功能障碍，如结肠乏力、结肠神经元性损害等。
　　③除外出口梗阻病变。

　　术式的确立：据临床观察，左半结肠运输迟缓者占大多数，全结肠乏力者少见，既往对左半结肠运输迟缓者行左半结肠切除术后获效不显，而国外报道多的全结肠切除术虽疗效肯定，但术后并发症多，日后营养状况较差，因此，我们一般采用结肠次全切除术，既保证疗效，术后并发症也少，对患者营养状况影响不大，全结肠乏力者同样适用。

　　4.3.2　出口梗阻性便秘

　　4.3.2.1　直肠前突。

　　适应证：
　　①以直肠前突为主症经3个月非手术治疗无效。
　　②排粪造影示前突内有钡剂潴留，前突Ⅲ度。
　　③手助排便史明显。

　　术式：常用经阴道修补术。
　　操作方法：先用肾上腺素盐水浸润阴道后壁，在后壁作一长椭圆切口，中心位于直肠阴道隔的最薄弱处，术者一食指深入肛内作引导，以薄弱处为中心，在阴道粘膜下向两侧分离，显露薄弱部后继续分离至两侧肛提肌外缘，在薄弱部作荷包缝合至肌层，切除多余的阴道粘膜并缝合。对于伴发的直肠内脱垂可同时采用硬化剂注射疗法。

　　4.3.2.2　盆底痉挛综合症、耻骨直肠肌综合症，临床的共同特征是排便时盆底横纹肌反射弛缓功能失常（unrelaxed pelvic floor syndrome)。耻骨直肠肌、外括约肌呈反常电活动，大力收缩状态呈干扰相或混—干扰相。肛管直肠压力测定，排便弛缓反向肛管压力曲线上升，肛管静息压升高。治疗常用生物反馈疗法、切开挂线疗法，定期紧线。耻骨直肠肌部分切除术式：从尾骨尖向前作正中切口，暴露尾骨尖，作为耻直肌上缘标志。在直肠壁外分离耻直肌2cm切除，断端缝扎，分层缝闭。

　　4.3.2.3　内括约肌失弛缓症：肛管压力测定，正常肛门抑制反射减弱，肛管舒张压降低，肛管静息压升高。治疗常用手指扩肛、内括约肌切开术。

　　4.3.3　肛门失禁

　　4.3.3.1　中医中药：祖国医学认为，肛门失禁是由于气血衰退，中气不足，气虚下陷。肛门不能收摄或损伤失治而造成的。内治法：凡中气不足，气虚下陷者，治宜补益中气，用补中益气汤加减；脾虚肠滑而遗者，治宜健脾固涩，选方常用理中汤加坷子；因火盛逼肠而遗者，治宜清热缓急，选方常用芍药甘草汤加黄连。外治法：按摩两侧臀大肌、提肛穴和长强穴等。早晚各作提肛运动一次，每次30min。针灸八、腰俞、白环俞、承山、百会等穴。

　　4.3.3.2　生物反馈：将训练电极插入肛管，让患者根据生物反馈治疗仪转化为直观的视听信号，学习提高肌电水平，达到增强肌力，恢复运动功能的目的。

　　4.3.3.3　肛门失禁成形术：包括括约肌成形术和皮瓣移植肛管成形术。前者术式较多，目的是将肌肉或筋膜移植于肛管周围，增强或代替括约肌功能。适用于括约肌完全破坏及不能用括经肌修补术治疗的患者。后者适用于感觉性肛门失禁，常用S形或V-Y形皮瓣肛管成形术。

　　4.3.3.4　肌肉起搏装置：适用于薄肌成形术后。股薄肌经不少于四周的刺激后，使其易疲劳的快反应型纤维（2型）转变为抗疲劳的慢反应型纤维（1型），以允许股薄肌代替肛门外括约肌完成持续收缩的功能。

　　[大肠肛门病外科杂志2001年第5期]