直肠癌患者术后生存质量研究现状及进展

第三军医大学大坪医院野战外科研究所普通外科；400000 陈锦；张胜本

　　生存质量（Quality of life，QOL）与肿瘤的临床方面密切相关，代表患者个有形象、从事日常生活的个人能力以及控制疾病与治疗副作用之间平衡的满意程度。随着肿瘤生物学知识的进展和外科技术的进步，虽然直肠癌前切除和腹会阴联合切除术后的生存率和肿瘤复发率已没有明显差别，但低位直肠癌仍然不可避免永久性结肠造口。此外直肠切除可能损伤盆丛自主神经，影响排尿和性功能，因此会带来一系列社会、心理、身体功能方面的问题。为此，根据Chew-wun Wu评分表（表1）对直肠癌患者的生存质量进行定量测试外，还应根据直肠癌患者的特点进行定性测试，综合分析评估其生活质量。

表1　癌患者术后测定指标及分值

　　1、直肠癌术后QOL评估方法

　　目前多采用Nottingham Health Profile检测疾病对患者功能、心理、社会问题等方面的影响，其可度已被证实，另外，还有人采用Rotterdam Symptom Chelcklist方法。

　　2、直肠癌术后造口对患者精神、心理的影响

　　行腹会阴联合切除术的病人最尴尬的是造口带来的一系列问题，造口不仅使患者的身体形象发生改变。且可能给别的人带来麻烦——主要是因为气味。1971年Devlin等报告，83例行腹会阴联合切除的病人中，65岁以上的病人51%感到孤独，而年轻人仅有19%，且妇女比男子更易感到孤独，83人中23%有严重的心理障碍，患者可能会感到压抑、绝望、孤独且有自杀倾向，而37例保留括约肌手术的病人只有1例发生心理问题。1983年Williams等报告行腹会阴联合切除术后者32%的病人感到精神压抑，其中66%的病人是由于造口引起身体外形变化而导致心理障碍，而行前切除、保留括约肌的病人中只有5%关心身体外形，仅有10%发生心理问题。MacDonald等研究发现，与行前切除术的患者相比，行腹会阴联合切除的患者明显缺乏自尊且感到耻辱，较少参加社会活动，其户外活动的兴趣明显降低。然而，1990年Frigell等在这两类病人参加社会活动方面却未发现明显的差异，原因可能是社会的进步和人们的认识水平逐渐得到提高。

　　直肠癌手术后中患者的心理、精神方面的问题，不仅仅是造口术本身带来的，术后排尿困难、性功能障碍等方面也影响甚大，有关问题以下再详述。总之，与保留肛门括约肌手术相比，结肠造口患者的心理问题更加严重。

　　3、直肠癌手术对生理功能的影响

　　直肠癌手术对生理功能的影响主要表现在性功能、排尿、排便问题方面，而这些问题又主要与术中是否保留盆腔自主神经丛有关。

　　3.1性和排尿功能的影响

　　直肠癌手术后性功能问题主要表现在男性，包括勃起和射精障碍，还有诸如性欲丧失、性功能减退、缺乏性高潮均可发生，女性性功能方面的问题还没有深入研究、，但前述问题较少，主要是无性欲、缺乏性高潮、性交疼痛等，行腹会阴联合切除和低位前切除的患者比行高位前切除的患者性功能方面的问题更多，老年人更明显，男性性功能方面的问题似乎随着年龄的增加而增加，但并不是所有的人都同意这一点。

　　术后排尿问题如尿失禁、尿潴留、排尿疼痛都可能存在，与前切除相比，腹会阴联合切除术后这方面的问题更多。实际上，直肠癌手术不影响盆神经丛而完全切除内脏淋巴结是不可能的，Kato等发现在切除盆腔自主神经、行扩大清扫的病人中，80%的膀胱功能受到影响，而保留自主神经的16个病人中14个膀胱功能未受影响，他还发现交能力，但只有1个能射精。他们的研究认为，随着现代保留括约肌技术的发展，如低位前切除和吻合器的应用，对所有直乙交界处肿瘤，3/4的直肠上段肿瘤，1/5的直肠下段肿瘤，行用会阴联合切除已无必要，这些病人均可以保留盆丛自主神经，而并不影响复发率和5年生存率，其QOL如明显优于行腹会阴联合切除的患者。

　　3.2直肠癌手术对肠道功能及排便功能的影响

　　直肠癌手术对肠道及肛门括约肌功能有一定影响，主要表现为大便次数增多，大便失禁，还有的报道患者可能出现腹泻、便秘、腹胀等症状，Williams等研究发现行腹会阴联合切除的病人比行前切除的病人肠蠕动明显加快，但Friget不同意这个观点，结肠造口的病人比行其它术式的病人问题更多，如腹胀、身体异味等，但两组病人腹泻的发生率是相似的。

　　保留括约肌手术术后肠道功能情况决定于多种因素，首先是吻合口水平，较低位的结直肠或结肠肛管吻合术后大便次数多，且大便泄漏和失禁的发生率比高位结直肠吻合者高，大便泄漏和失禁也许是由于手术对肛门括约肌及其支配神经的创伤所致。肛管直肠生理功能测定表明，低位吻合者的直肠贮存容量阈值和最大耐受容量均明显比高位吻合者低，直肠和肛管括约肌的最大静息压以及最大收缩压在手术后均降低，还有的研究也发现肠道功能较左的病人，肛管括约肌压力和肛管-直肠抑制反射均不正常。

　　为了改善行前切除低位吻合患者的排便性状，可通过建立结肠“J”型贮袋来解决，该贮袋的建立可增加结直肠的最大耐受容量及其阈值。但不足之处是可能发生贮袋的排空障碍，尤其对于容量较大的贮袋，往往需要应用栓剂或灌肠协助排空。还有一个办法，行结肠倒转手术也许可以有助于解决大便泄漏及失禁问题。

　　4、直肠癌患者放疗、化疗时对QOL的影响

　　不论术前或是术后放疗可以降低直肠癌的复发率，然而，放疗后在一系列并发症，术前放疗其短期并发症有腹部切口感染率增高；长期并发症包括静脉栓塞、动脉疾病、骨盆和股骨颈创伤、肠梗阻、结肠膀胱（阴道）屡、泌尿系感染等。术前放疗对肛管直肠的功能影响极少，研究证明，前切除术后放疗可明显延长患者的生存时间，但可能引起肛管直肠抑制反射的降低，同时由于肠壁的纤维性增生而增厚，导致直肠的最大贮存容量和耐受容量降低，患者出现大便泄漏或失禁。

　　化疗的毒副作用包括出血、白细胞减少、腹泻、恶心、呕吐、厌食、脱发等。Glimelius等报告在接受化疗的直肠癌患者中36%QOL评分明显增高，他还报告，接受胺甲乙酸+5-Fu化疗的病人比单独应用5-Fu的病人有更好的QOL。AllenMersh等研究发现，与传统的姑息性治疗相比，直肠癌肝转移病人行5-Fu肝动脉灌注既可延长整个生存期，又可延长患者具有正常生活质量的生存期。目前，直肠癌患者行放疗、化疗引起毒副作用反应的时间在整个生存期中占据的比例尚缺乏具体的统计数据，很少有研究涉及放疗、化疗对患者社会及心理因素的影响。所以哪一种治疗因素对QOL更有利尚不能确定。

　　直肠癌手术后患者将面临一系列生理、心理、社会方面的问题，必需对其术后的QOL进行大量的工作，尤其是术前、术后大量病例的前瞻性研究，应对术后不同时期的QOL进行检测，我国这方面工作尚未起步。目前常用的检测方式Nottingham Health Profile尚不能满足检测不同术式和治疗引起的QOL变化的需要，最近欧洲癌症治疗研究机构（European organisation for research and treatment of cancer）为直肠癌患者开发了一个新的问卷式调查方法——QLQ-CR38 ，也可值得借鉴。

　　[大肠肛门病外科杂志2001年第7卷第3期]