直肠类癌的国内现状

山东省浙源县人民医院普外科；256100 上海长海医院；200433 张怀华；喻德洪（校）

　　1、概述

　　消化道类癌是一种特殊类型肿瘤，起源于肠部膜隐窝深部Kuluchisty细胞（或嗜铬细胞）因具有嗜银性，又称嗜银细胞瘤，其组织结构似癌，但发展缓慢，又极少转移，又与癌不同，故称类癌。1838年merling首先描述此病，1907年由Obendorfer首先介绍“类癌”这一名词，以与腺瘤相区别，沿用至今。1912年Saltyknow告首例尸检直肠类癌。1954年Lembeck在类癌中发现5羟色胺（5-HT），1954年Walden首先描述小肠类癌肝转移，并在临床上确定了“类癌综合症”，既属内分泌肿瘤，产生5痉色胺，并引起典型的症状：腹泻、潮红、所喘、紫绀和右心瓣膜病；1969年Pearse认为肠管嗜铬细胞瘤属于APUD(amine precuror uptaka decaboxy lation)细胞系，而Williams等1963年根据起源把类癌分为前肠、中肠、后肠三类。地肠类癌属于后肠类癌，约占消化道类癌的17%～25%。

　　2、发病情况

　　类癌比较少见，占全部恶性肿瘤的0.05%～0.2%，占胃肠道肿瘤的0.4%～1.8%，按国外统计其发病率为1.3/10万，但实际发病数可能远超过统计资料。国内由于防癌普查，直肠类癌发病远高于国外报道。如1978年浙江海宁县普查30岁以上18万人次，直肠指诊与直肠镜检查，检出直肠类癌34例，类癌检出率10.3/10万，上海市纺织局普查显示男性直肠类癌检出率29.5/10万，女性为21.99/10万。直肠类癌在胃肠道类癌所占比例国内外报道不一，国外以阑尾类癌占首位，在我国直肠类癌占首位。Orloff收集3000例胃肠道类癌，阑尾类癌占47%、小肠类癌占30.3%、直肠类癌占12%；Godwin报告2837例胃肠道类癌，阑尾类癌占40.9%、小肠类癌占19.1%、直肠类癌占14.1%。国内余宏绍等据412例胃肠道类癌分析，直肠类癌占64.1%、阑尾炎类癌占12.1%、小肠类癌占2.2%。直肠类癌多见于青壮年，男多于女，多位于距肛缘8cm以内，徐惠绵等报道51例直肠类癌，男32例，女19例，年龄21～67岁，距肛缘8cm以内者36例(70.6%)。何毅等报道183例直肠类癌年龄20～75岁，平均年龄45，与国外Bates等报道直肠类癌平均年龄50岁以相似。朱慰棋报道135例距肛缘8cm以内者占96.3%。

　　直肠类癌可以多发，长海医院最多1例于直肠内发现21个类癌灶，多发性易癌变，常伴淋巴结转移；上海医科大学肿瘤医院曾遇一例距肛缘5～15cm内散在分布0.3～1.5cm之结节57个，经Miles术后16个淋巴结中9个已有转移。类癌可同时或异时伴有其它原发或继发恶性肿瘤存在。Waren等报道的多达53%，但直肠类癌发生率较低。第二种原发恶性肿瘤也可发生在直肠以外的部位或位于非消化道器官中，有报道直肠类癌同时合并乙状结肠粘液腺癌，升结肠癌，术后5年发生原发性胆囊癌。

　　3、病理特征及生物学行为

　　直肠类癌是发生于直肠黏膜APUD细胞中恶性肿瘤，APUD细胞在体内分布甚广，正常及肿瘤细胞可能分泌多肽激素或其前身，病理学根据癌细胞对嗜银反应的差异将类癌分为嗜银反应和亲银反应两大类，Williams等1963年根据胚胎起源把类癌分为前肠、中肠、后肠三类；胃、胰腺、近羰十二指肠属胶肠类癌；远端十二指肠、空肠、回肠、阑尾及右半结肠属中肠类癌；直肠及左半结肠为后肠类癌。大多数直肠类癌嗜银反应和亲银反应均阴性，临床少见类癌综合症。也有人认为源于后肠的直肠类癌细胞系非亲银性，不分泌5-HT，故晚期直肠类癌即使伴有肝转移也不产生类癌综合征。

　　直肠类癌大体可呈结节状、息肉状、溃疡性病变，多为肠部膜下硬结节，切面均呈黄色或黄褐色，组织学特征为典型类癌表现，也有细胞呈多形的不典型表现，一般分为四型：①腺样型：癌细胞排列呈腺管样，菊团样或带状，此型最多见；②条索型：癌细胞排列呈实胜条索；③实习团块型：癌细胞排列呈实心团块状；④混合型：以上各型之混合。大肠类癌系上皮性肿瘤，一般发展缓慢，大多从部膜层下部发生，一般较少超出部膜层，与其它腺癌显著不同，故直肠批诊及肠镜检查时病变处部膜大多完整无损，不宜识别，亦有少数终生无症状而仅在尸检时意外发现类癌。因此有学者认为生物学行为犹如良性，但大肠类癌挛可发生淋巴结转移、血道播散、腹腔植此时生物学特征无疑属恶性，直肠类癌最常见转移部位为肝脏。直肠类癌从细胞形态学上很难确定良恶性，临床上以是否有转移及周围组织浸润程度作为判断良性恶性类癌的标准，但术前较难作出判断，鉴别主要取决于大小及表现情况。Orloff分析38例直肠类癌，如直径＜2cm，显微镜检查肿瘤浸润肠壁肌层或超过肌层便意味着恶性，38例中23例肿瘤最大直径＜2cm，仅1例发生肿瘤浸润肌层，并发生局部淋巴结转移，另15例最大直径为≥2cm，其中13例有肌层浸润，12例有局部淋巴结转移，6例有远处脏器转移，所有发生淋巴结转移的病例均伴有肌层浸润。保毅等报道183例直肠类癌，肿块直径＜2cm有181例，有2例浸润肠壁肌层，伴淋巴结转移；另2例肿块最大直径达3.0cm，均浸润肠壁肌层，1例有局部淋巴结转移，1例有远处脏器转移。由此看来癌体积越大，浸润肌层比例越大，则转移可能性越大，浸润肌层是需进一步手术的重要依据。近年来Cheng分析了直肠类癌细胞的DNA，发现良性直肠类癌细胞中的DNA为整倍体，而恶性直肠类癌细胞中的DNA为非整倍体。国内徐洪等亦报道低分化直肠类癌细胞中的DNA为非整倍体，且CEA明显升高。

　　类癌综合征多发生于晚期，特别是肝内有转移者，类癌综合征的发生主要由于类癌分泌多量5-羟色胺，组织胺，缓激肽等生物活性物质作用于血管壁、胃肠道和支气管平滑肌及心瓣膜所致。一般认为类癌活性物质经门静脉入肝，被细胞内丰富的单胺氧化酶来灭活，去胺而变为5-羟吲哚乙酸（5-HLAA），从尿中排出，所以大部分类癌不产生类癌综合征，只有伴有肝转移或其它原因破坏严重，5-HT不能在肝脏内灭活，过多的血清素和具有活性的其它物质抵达体循环时方出现类癌综合征。

　　4、临床表现及诊断

　　直肠类癌临床表现与肿瘤大小相关，微小的直肠类癌多无症状，上海纺织局普查发现125例≤1cm直肠类癌，占84%，其中无症状者占83.2%，当瘤体增大后可出现便频、便血、大便习惯改变和肛门疼痛、便秘、腹泻、体重减轻及梗阻等，与直肠类癌相似。直肠类癌的指诊成尤为重要，直肠类癌好发于距肛缘8cm以内，大多可通过直肠指诊发现，早期类癌常见呈粟粒或绿豆大小的结节，质地坚硬，位于部膜下，可推动，表面黏膜光滑，肉眼观察呈灰黄色。直径＞1cm类癌可表现为带蒂的广基的息肉样隆起，肿瘤浸润肌层后固定而不能推动，当肿瘤浸润肠壁一周而呈环行狭窄时，于一般腺癌难以鉴别，需措施病理检查予以确诊。直肠类癌内镜下特征为黏膜下肿物突出肠腔，广基隆起，边缘平或呈陡峭或亚蒂型隆起，呈黄色或苍白白色外观，多发部位距齿线8cm内，占71%，直径＜1cm者占83.9%。

　　正常人外周血中5-HT＜17.1μmol/l(300n/ml)，类癌综合征时常＞285μmol/l(500n/ml)，正常24h尿5-HIL AA含量2～9mg，当其超过50mg时确诊为类癌综合征。当发现有典型或不典型类癌综合症表现时，均应进行实验室检查。测定生物胺和多肽浓度在尿中代谢产物是诊断的主要辅助手段，尤其是测定24h尿5-HIL AA是临床诊断及术后随访监护的主要指标。

　　直肠类癌经内镜超声（EUS）检查表现为黏膜内低回声区图形，椭圆型肿块，边缘清晰，外型光滑，有助于确定患者有无局部淋巴结转移，EUS有助于选择确定是内镜手术或局部切除术。CT检查对类癌合并肝转移时有价值。

　　直肠类癌最后借助病理确诊，其形成学特征为肿瘤细胞较小，胞浆较空或带嗜伊红性，形态较为一致，核圆，呈线管样，菊团样，条索状或实心团块状排列。用Grimelius嗜银染色时细胞内呈现嗜银颗粒，但小部分病例呈阴性反应，可借助电镜观察，约30%～65%类癌细胞内可见神经分泌颗粒，何毅等用改良Grimelius嗜银染色证明后肠来源类癌颗粒，经电镜证实嗜银颗粒及为电镜下的分泌颗粒，认为改良Grimelius嗜银染色是诊断类癌简易有效的方法。近年来免疫组织化学及原位杂交技术已成为类癌诊断和鉴别诊断的可靠手段，免疫组化显示神经内分泌标记物Chfromogranin A、NSE、EMA、Sytokerration、Synaptohysinpn均阳性。

　　5、治疗及预后

　　直肠类癌目前仍以手术治疗为主，术式的选择取决于肿瘤的大小，部分、浸润深度及淋巴结、肝转移情况，直肠类癌淋巴结转移情况与病灶大小密切相关，Bates报道307例直肠类癌转移率，病灶＜1cm者为＞1.7%，1～2cm者为10%，＞2cm者达82%。直肠类癌直径＜1cm者可经肛门或骶尾部切口行局部切除或电灼治疗；直径1～2cm肌层未浸润者可经肛门或骶尾部切口作局部扩大切除，切除范围应包括肿块边缘1cm的正常肠壁组织；直径＞2cm或＜2cm而肌层受累、局部切除术后复发和多发性类癌应行根治性手术。

　　类癌转移多见于肝脏，如病灶局限、全身情况允许，仍可手术切除治疗，如病变为孤立灶或局限于一叶的多个病变在切除原发灶的同时，可行局部切除或肝叶切除，Moyo临床类癌综合征，5例完全缓解，随访92个月存活，另4例肿瘤症状缓解，3例无症状存活8～22个月；类癌肝转移姑息性切除术长期疗效不肯定，主林是减轻症状。范健等报道9例类癌肝转移，9例类癌综合征，肝脏转移灶多为多发结节，仅1例可行转移灶局部切除。如肝脏转移灶广泛弥漫、全身情况较差可行肝动脉栓塞，介入化疗或冷冻治疗等，同样可减轻症状，延长生存时间。近年来免疫疗法受到重视，应用干扰素（IFN）或干扰素（IFN）联合其它药物如5-FU，奥曲肽良好效果。

　　直肠类癌属低度恶性肿瘤，生长缓慢，预后与肿瘤的大小，浸润深度及淋巴结、肝转移情况密切相关，无转移的预后良好，有好转的恶性类癌经积极治疗其预后亦较腺癌好。一般5年生存率达80%以上，可长期荷瘤生存，Orloff报告23例直肠类癌直径＜2cm者局部切除术后，5年生存率达100%，＞2cm者5年生存率达62.5%。徐惠绵等报道51例，随访46例，除4例术后1年死于肝转移，3例死于伴发其它恶性肿瘤，其余病例随访10～20年均存活。

　　[大肠肛门病外科杂志2001年第7卷第3期]