中低位直肠癌术式的评价及选择

上海长宁区中心医院肛肠外科（上海200336） 高淳；王平治（审校）

　　在我国直肠癌病例中，中低位直肠癌（肿瘤下边距肛缘≤11cm）约占87%，其中中位癌和低位癌（距肛缘≤7cm）约各占一半。Miles术式目前仍为外科界公认的治疗低位直肠癌的经典术式。现代外科手术技能的提高，手术器械的改进及辅助治疗手段的完善，在Miles术基础上又产生了若干新术式，但它们各具有适应范围和优缺点，现介绍如下。

　　1、经腹会阴联合直肠切除术（APR，Miles手术）

　　Miles认为“直肠癌肠壁外的淋巴转移有向上、向侧方和向下3个途径”，采用经腹会阴联合手术，切除了全部盆腔内大肠及其系膜和淋巴组织，包括会阴部广泛切除，将直肠癌向上、向两侧和向下3个可能淋巴扩散方向的组织均作了合理清除，5年生存率达60%～80%。虽然要在腹壁建立一个永久性人工肛门，但降低了复发率。手术适应范围广，不论病变大小和位置高低、恶性程度、病人体型、盆腔宽窄以及有否转移，只要病人全身情况允许，肿瘤尚未完全固定，几乎都可采用。其局限性是未能清除骶前、髂内、髂外、肠系膜下动脉根部以及腹主动脉和下腔静脉周围的淋巴组织。最根本的缺陷是不能保留肛门，增加了病人生活的不便和精神心理负担，故近年来Miles手术所占比例有逐年降低的趋势，主要用于距肛缘6～7cm以下的直肠癌。

　　2、保留肛管括约肌直肠癌根治术（SSR）

　　1940年以后Dukes和Grinnell通过对直肠癌淋巴扩散的研究，发现直肠癌主要沿上方向淋巴引流转移，腹膜返折以上的直肠癌很少有侧方转移，腹膜返折以下的癌有侧方转移。只有上方、侧方淋巴引流被癌细胞阻塞或癌细胞侵犯齿状线以后，才可能发生下方向转移，而且其扩散范围极少超过2.0cm。＞cm时多为Dukes C期以上病人或分化不良的肿瘤，即使远端切除长度大于5cm也不能延长病人的生命，病人死于远处转移而不是局部复发。因此国内外多数学者，如Williams等，Lazorthes等，Staniunas等，贾尔民等，张庆荣，吴祝东主张对分化良好和中等分化的癌一般远侧切除2～3cm,分化不良者则要增大切除范围。

　　70年代以后管状吻合器（EEA）的应用很大程度上克服了低位盆腔吻合技术上的困难，使各咱保肛手术逐年增多。国内大量病例资料统计腹会阴手术复发率为13.57%，保肛手术复发率为12.33% 。近年来人们认识到肿瘤的预后同肿瘤的生物学特性、肿瘤诊治的早晚关系较大，证明直肠癌根治术时远切段长度和局部复发没有关系的报道也越来越多 [4，6，8，10] 。这为中低位直肠癌采用保肛手术提供了依据。而Pilipshen等和Warneks等分别报道高位前切除术后的局部复发率为10%和15%，中低位前切除术则高达30%和36%，提示下切缘距肿瘤愈近，则其局部复发率愈高。实际上影响局部复发的因素很多，单纯将其和远切段长度相联系，应该说是不恰当的。目前常用的保肛术式主要有以下几种。

　　2.1、直肠低位前切除术（LAR）　1948年由Dixon倡用。LAR得到广泛使用的原因是因其不但保留了肛门括约肌，而且清除了肿瘤向上扩散的区域。LAR可以手缝或用EEA吻合器吻合，吻合可以经腹部进行，也可经腹会阴进行。如能熟练运用EEA吻合，可把低位前切除术扩大到距肛缘5～6cm的直肠癌。但吻合口漏发生率较高，根据Williams统计，吻合口漏的发生率为3%～18%。通过吻合口常规放射对比检查，发现亚临床漏几乎接近50%。本术式保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。

　　2.2、拉出式直肠切除术　1932年由Babcock倡用，1949年被Bacon加以推广，Black,Cutail和Turnbull都对这种手术做了改进。要求游离直肠至肛提肌平面，切除肿瘤肠段，扩肛后将近侧结肠经远侧直肠袢拉出于肛外约5～7cm，10～14天后在肛管处切除外置的结肠，不需要做肠吻合。本术式最主要的优点是不需做永久结肠造口，但其切除了肛提肌及以下组织，损伤了肛门部神经，术后排便机能受到影响，易发生肠坏死等并发症。Bacon回顾了705例拉出式直肠切除术的效果，手术病死率4%，5，10年生存率分别为53%和40%，局部复发率19%，多数病人能控制排便。当EEA吻合器操作失败而手缝又难以进行时可改用此术式。

　　2.3、直肠经腹骶联合切除术（ASR）　ASR基本是由Kraske经尾骨直肠切除术衍化而来，由Localio提倡。虽可用于低到肛提肌平面的直肠癌，但主要用于中位直肠癌。病人始终右侧卧位，腹部和骶部同时进行操作，切除尾骨，切断肛提肌的后附着，通过Waloleyer筋膜进入骶前间隙，将乙状结肠、直肠连同肿瘤从此拖出，切除肿瘤肠段，在骶部行端端吻俣，然后送入腹腔。Localio等报告了175例直肠癌行ASR，肿瘤距肛缘5.5～11cm，与APR和Dixon手术相比，5年生存率相似。盆腔内肿瘤复发率为15%，吻合口漏发生率为10%，术后6～12周多需使用粪袋，但以后均恢复括约肌功能，能控制排便和排气。ASR具有广泛的直肠系膜切除与准确地测量肿瘤远端切缘的优点。但此方法创伤大，易发生感染、粪漏，部分病人还需做暂时性结肠造口等，而且手术操作复杂，实用价值不大。

　　2.4、肛管内结肠肛管吻合　此手术的创始人是Ravitch，1966年Parks首先采用经腹切除肿瘤，结肠肛管吻合法治疗低位直肠癌，肿瘤下缘距齿状线可近达3cm。手术方法是在肿瘤下数厘米切断直肠，插入扩肛器，剥除齿状线上直肠残端内粘膜，近侧带肿瘤的大肠经由已剥除粘膜的直肠腔内拉出，在肿瘤近侧切断大肠后，近侧残端与肛管单层缝合。近侧大肠受远端直肠袖的保护，不破坏肛门括约肌。在Parks等初次报告的76例中，5年生存率与Miles手术相似，盆腔复发6例，可以评价括约肌功能的70例中，39例有正常排便功能，30例有轻度排便功能不良，仅1例失控。对于有些骨盆狭小和体形肥胖的男性患者以及当残端直肠＜2cm时，即使使用吻合器也难以吻合，可采用此方法。它有3大不足：操作难，吻合口漏发生率高（12%～18%）及需作分流性结肠造口。

　　2.5、经腹部和括约肌直肠切除术　为了避免拉出式直肠切除后容易出现的拉出肠段坏死，Mason于1970年首创切断括约肌用于低位直肠癌。方法是先常规进腹，充分游率左半结肠至直肠和盆底，结肠造口，关腹，然后改Jackknife位（头低臀高俯卧位）,在后正中线的一侧作一纵切口，暴露切断部分肛提肌、耻骨直肠骨和外括约肌，但要避免损伤内括约肌。然后经肛旁切口完成结肠直肠（或肛管）吻合，缝合切断的肛提肌和外括约肌，重建外括约肌环。此法优点是暴露直肠下段好，能在直视下吻合。但技术要求较高，并发症较多，病死率较高。

　　2.6、肛管外结肠肛管吻合术　这种术式是由Castrini等和Hautefeuille等报告的，运用于肿瘤下缘距齿状线仅有3cm的低位直肠癌。先如Parks手术一样完成左半结肠、直肠的游离，包括盆壁侧韧带切除，直至肛提肌水平。在肿瘤远侧切断直肠，将直肠远侧断端由肠腔内经肛门外翻转拉出，暴露出齿线。近侧肠管自远侧外翻的肠管中央拉出，在齿线外边切断重叠的肠管边行直肠肛管单层缝合，吻合完毕将拉出外翻的吻合口几上还纳至齿线水平。这种方法可在不用扩肛器的情况下充分显露齿线并在肛管外做精细的结肠肛管吻合，虽然切除了内括约肌，但在关闭结肠造口后都获得了满意的排便功能，只是远期疗效尚未有待于观察。

　　3、直肠癌的局部切除术

　　近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这是解释浅表癌灶不会发生淋巴转移及早期癌可作根治性局部切除的理论依据。Mason指出，如病变已侵犯肌层，约12%可发生淋巴转移。对距肛缘5～6cm以下的直肠癌，80年代以来采用肿瘤局部切除加放疗取得较好疗效，5年生存率达50%～90%。经肛管内镜显微手术（TEM）1983年开始应用于临床，这是小的直肠癌合适的治疗方法。肠腔用气体扩张后，在立体视镜引导下，用直径10mm的回视镜行肿瘤切除术。切除可达乙状结肠并作对端吻合术。其优点是在难以达到的手术野中精确地手术。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路。

　　4、直肠癌扩大根治术及保留植物神经手术

　　直肠癌行扩大清扫上方和侧方淋巴结，可提高5年生存率10%～15%。要求上方均需作清除，对腹膜返折以下癌应作侧方清除。主要适用于Dukes B，C期病人。上方从十二指肠下缘、肠系膜根部平面向下清扫直肠上方及部分腹主动脉旁淋巴结、髂总、髂内外动脉旁及闭孔淋巴结，肠系膜下动脉及痔中动脉根部结扎切断，从骨盆侧壁切断侧韧带；沿盆壁切断肛提肌；彻底清除坐骨直肠间隙结缔组织。盆腔脏器受累者需一并行盆腔脏器切除。扩大根治术术后排尿和性功能障碍与术中损伤盆腔植物神经（尤其是骶4神经）有关，故对年龄较轻的直肠下段癌病人，在根治性切除的基础上，为了提高生存质量，呆行保留植物神经手术。日本学者报告侧方淋巴结转移率为16%，因而主张扩大根治术。目前对扩大根治术的评价尚未作出结论，必须严格掌握适应证。

　　5、腹会阴切除后原位肛门重建术

　　自1983年以来，国内王平治、张庆荣、席中心义、徐忠法等进行了大量临床研究工作，对直肠部根治术后会阴肛门成形作了深入研究，有应用臀大肌瓣、股薄肌条、肠肌片、肠套叠式、掌长肌、会阴深浅横肌、海绵体肌等10余种，据作者报告，近期效果都较好，肛门功能优良率达80%～93%。但由于该类手术将排便控制的贮存、感觉和括约见机制全部破坏，用随意肌重建的括约肌也只能代替部分外括约肌和肛提肌功能，睡眠时移植的随意肌松弛就可能出现大便失禁；因无齿状线致急锐便意反射消失，排稀便时也常有感觉性失禁。而会阴部不能安置造口袋，若重建肛门功能不满意，则排便的管理较腹部造口更为困难。另外需要足够长度有充分血供的结肠牵拉到会阴部，结肠游离较常规的Miles术更广，臀大肌和股薄肌成形术还需要改变体位和另作切口，增加手术创伤和手术时间以及感染机会，对老年体弱者不宜采用。喻德洪等认为会阴部原位肛门尚不成熟，排便功能评价需要更为精确的客观指标和远期疗效报告，才具有科学性和说服力。所以目前推广仍受一定限制，只适用于那些对指出腹部造口和会阴部造口各自的优缺点后仍不愿接受腹部造口者。

　　6、中低位直肠部术式选择原则

　　中低位直肠癌术式选择的原则，是在保证彻底清除，不影响疗效和复发率的前提下，尽量避免不必要的牺牲肛门。在决定肿瘤远端切除范围时，不但要考虑肿瘤在直肠的位置，与肛缘的距离，还要考虑肿瘤大小、侵犯范围、大全病理类型和恶性程度，同时要根据体型胖瘦、盆腔宽窄、性别、年龄、全身情况、有否重要生命器官伴发疾病、病人对人工肛门的认识程度以及手术医生的技术水平等因素决定。

　　对较早期、低或中度恶性、隆起或盘状型癌，远端切除2～3cm已足够；对中度恶性的溃疡型癌，尤其是广泛侵犯肠管者，则需切除4～5cm；对高度恶性、未分化或粘液细胞癌则最好切除6～8cm，并辅以术前放疗或化疗。

　　因直肠呈弧形走行于骶前、充分游离后可延长3～5cm，最后采用何种术式要看术中直肠充分游离，并切除肿瘤下缘足够正常肠段后，肛提肌是否能保留和肛提肌以上残留直肠长度来决定。凡切除肿瘤和其下缘足够正常肠段后，肛提肌也一并被切除则难保肛；凡剩余直肠＞2cm者可考虑低位前切除术；残留肠段在1～2cm时，可试用EEA吻合；如EEA吻合也无法完成，可改作拉出式直肠切降术或Parks结肠肛管吻合术。对腹膜返折以下的早期高分化、隆起型癌、瘤体＜3cm者，则可考虑局部切除术。对不符合作保肛手术的病例应作腹会阴联合切除术。女性，直肠前壁或侵战友肠周逾1/2的癌肿宜作后盆腔清除术；男性，直肠前壁癌肿浸润前列腺或膀胱的病例可选作全盆腔清除术。

　　[中国肛肠病杂志2001年第21卷第10期]