提高大肠癌早期诊断的水平

北京大学第一临床医学院外科 100034 黄莚庭

　　大肠癌是常见的肿瘤，由于大肠癌的发病可能和高脂肪，低纤维素饮食有关，所以发达国家的发病率较高，我国的发病率近年来也有所上升。和任何恶性肿瘤一样，早基发现，早期治疗是提高大肠癌远期生存率的唯一途径，如按Dukes分期，5年生存率，A期可达90±%，B期降为75±%，C期低于50%，D期不及10%，可见早期诊治的重要性。

　　所谓早基一般指Dukes A期。即TNM分期的T₁，₂N₀M₀，T₁是肿瘤仅侵及黏膜下层，T₂指肿瘤侵入固有肌层，如穿过肌层至浆膜下层则属于B期。由于像T₁这样的早期癌，仍然有10%的局部淋巴结转移，近年来更加注间只限于黏膜原位癌的研究，在日本称之为黏内或黏膜癌（intramucosal or mucosal carcinoma）,这种早期癌无淋巴结转移，可以完全治愈，但需高位放大内镜，或特殊的荧光以及基因检查技术始能发现，普遍用于临床尚有一定困难。如果发现Dukes A期癌就可以使治愈率大为提高，但就诊的Dukes A期癌病人在临床上只是少数，根据我院1994年以来的资料，Dukes A期癌仅中全部住院大肠癌病人的16%左右，说明早期大肠癌的诊断仍然是一个未能妥善解决的问题，如果等病人出现症状才来就医，显然已非早期。

　　早期发现大肠癌首先应从高危人群入手，据目前所知，有家族大肠癌史者，发生大肠癌的机会比一般人高2～3倍。有腺癌性息肉或息肉手术史者，较无息肉者发生癌的机会高2～5倍，多发者较单发者的癌发生率高1倍。既往有大肠癌手术史者，发生第二个大肠原发癌的机会比一般人高3倍。此外妇科病人有放疗史者，曾患过乳腺癌者，长期慢性结肠炎症患者，发生大肠癌的机会均较普通人多一些。一般而言，如果40岁以上中老年人出现不明原因大便习惯改变或粪便异常，绝不应掉以轻心，必须做进一步检查，以免延误诊断。

　　普查和筛选是发现早期癌的有效途径，对高危人群，乃至40岁以上人群，定期进行纤维结肠镜检查，无疑是可靠的方法，但成本太高，甚至美国这样的发达国家尚难做到，所以寻找一种简单，经济，无创而有一定阳性发现的方法用于普查是很必要的。粪便异常应该可以较早地反映大肠癌的存在，但CEA检查，直肠黏液T抗原免疫组化检测，脱落细胞检查，乃至基因检测，不是灵敏度不高，就是目前尚无实用价值。比较起来，大便潜血检查（FOBF）不失为较为现实可行的筛选方法。严格说来，大便潜血阳性意味着黏膜有破损，已不属于早期，但目前尚无其他更好的方法。据国外前瞻性的研究资料，一年做一次FOBE，连续3d，在大便标本的不同点取样检查，多次FOBE阳性患癌的预期值（prodictivevalue）最低为10%，最高可达37%，对FOBE阳性者，做进一步检查，有助于发现尚未出现症状的早期病人。目前我国对某些有条件的群体作年度体检时，已将FOBE作为常规检查项目，但在很多社区，特别是广大农村，尚无此条件。另外大便潜血检查，从次数，取样和操作等方面也不够严格和正规，均可能影响早期大肠癌的发现。更为重要和现实的问题是外科医生自己应提高早期诊断大肠癌的警觉性，要仔细询问病史，必须做肛门指诊，可疑者应安排做纤维结肠镜检（包括内镜超声）或钡灌肠造影，不要放过任何可疑的就诊病人，另外，加强科普宣教，提高中年以上人群对早期发现大肠癌的知识也是必要的。

　　[大肠肛门病外科杂志2002年第8卷第2期]