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直肠癌外科治疗的进展
上海第二医科大学瑞金医院外科（200025）郁宝铭
外科手术是治疗直肠癌的主要手段，随着人们对直肠的解剖、直肠癌病理认识的提高，手术技巧和手术方法的改进，器械设备的发展，以及人们观念的改变和对手术要求的提高，综合治疗的广泛应用，直肠癌外科治疗有了更丰富的内容，总体疗效也有所提高，特别在近20年来有着迅速的发展和进步。
1 “观念”和“目标”的改变是手术发展的动力
1.1 “生活质量”已成为决定术式时不容忽视的因素
首先，人们从单一的追求“癌肿根除，挽救生命”的目标变为“根除癌肿，改善生活”的双重标准，腹会阴切除术则从“金标准术式”沦为最后一种选择，使保肛手术成了人们首选的术式。为了更好地保留肛门，低位前切除双吻合器吻合术，结肠拉出切除、结肠袋肛管吻合术，局部切除主等均得到了发展，为了保证保肛手术的合理选用，人们更重视术前对病情的正确评估尤其对病期的正确评估乃是术式选择的重要依据。直肠指检，直肠腔内B超和盆腔CT是三项提供病期信息的主要手段。通过术前全面、正确的评估，决定治疗方针和手术方式，鉴于对直肠癌病人而言，避免永久性腹部肠造口、保留健全的控制排便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题，因而在保证癌肿根治的前提下，尽量提高保肛手术的成功率乃是当前衡量直肠外科医师水平的一个标准。这里面包含着两个要求，一是控便功能健全，最终具有正常肛直肠功能；二是尽量降低局部复发率和提高5年生存率。根据这两个要求，结肠袋肛管吻合术的出现和发展，正是反映了人们在改变直肠切除后虽然保留了括约功能，但对粪便储存功能的恢复和建立较为缓慢所进行的探索；随着这一手术的合理性和逐渐成熟，当前国外已被广泛采用，并成为保肛手术中优先选用的术式。可以认为，结肠袋肛管吻合术和直肠系膜全切除是近20年来直肠癌外科中最为突出的两大成就。但人们并不满足于这些成熟，在改善生活质量方面，在保留肛门，获得健全的控便功能之后，人们更希望有正常的排尿和性功能。直肠系膜全切除技术的发展为保留自主神经提供了方便和可能，从而使病人术后膀胱和性功能障碍的发生率有明显的降低。此外，还有一些学者在继续探索侧方淋巴结清扫术究竟在直肠癌外科治疗中是否具有价值。按上述两项要求的标准来衡量，侧方淋巴清扫术在术后生活质量上显然受损较大，而局部复发率的降低和生存率的提高则较轻微。为此，提出了在行侧方淋巴结清扫术时保留自主神经，以避免术后排尿和性功能障碍。但最近Moriya的资料清楚地表明侧方淋巴结受累时，保留自主神经将明显影响术后生存，故此时是不宜行自主神经保留术的。总之，扩大切除范围的手术给人的印象是“受益有限，付出太大，有点得不偿失”因而始终未被西方学者采纳。但保留自主神经的手术操作随着直肠系膜全切除的出现已越趋成熟和被强调。
对于即使无法施行保肛手术的病人，如何改善病人术后的控便能力依然是改善生活质量中最引人注目的问题，为此人们试图通过各种括约肌成形手术，例如股薄肌成形、臀大肌成形、原位肛门成形术，以及装置电子肛门等来提高结肠造口病人术后的生活质量。无疑，出发点是好的，使一部分病人获益，但毕竟不同于正常肛门，其结果尚不是十分理想，然而这反映了人们对改善术后生活质量的关心和为之作出的努力。
1.2 根治手术的新内涵
当人们在强调重视生活质量的同时，始终没有忽视过如何保证降低术后局部复发率和不断提高长期生存的问题。自Heald等提出“直肠系膜全切除”的手术原则可降低术后局部复发率后，已有大量临床研究资料证实了这一观点的正确性，并迅速被接受为直肠癌根治性切除时应该遵循的操作原则。直肠系膜全切除原则的应用，使保肛手术的癌肿根治要求得到了具体的保证。据作者经验，在306例直肠肿瘤中按直肠系膜全切除原则行双吻合器低位前切降术的吻合口漏发生率2.9%，局部复发率6.7%。真正吻合口复发率2.2%，充分显示了直肠系膜全切除在降低局部复发率中的效用，然而局部复发又明显受病期的影响，因而在大组病例中要完全消灭复发单靠手术是不够的。
对于中晚期病变，为了降低局部复发率和提高生存率，人们更倾向采用综合治疗。以往认为辅助放疗有助于降低局部复发率，通过手术，对可疑残留及切除不净的部位作好标记，进行术后放疗，可能针对性较强，效果较好。但术后放疗有其一定的缺点：
（1）术后局部组织因纤维疤痕反应、缺血、血氧降低，影响放疗效果；
（2）正常肠段接受放疗后增加放射性肠炎及吻合口狭窄的发生率；
（3）小肠坠入盆腔接受放射后更易发生放射性小肠炎，放射性肠粘连、梗阻，甚至引起会阴小肠瘘。
因此，目前倾向采用术前放疗，因为它具有下列优点：
（1）局部组织血氧供应好，对放射的敏感性提高；
（2）肿瘤缩小，病变降期，可提高行保肛手术的比率；
（3）发生放射性直肠炎和放射性肠粘连、梗阻的机率显著降低。
通过大量临床研究证实了术前放疗具有降低局部复发率和提高5年生存率的效用，如果术前放疗与化疗结合，更能提高降期比例和一开始就治疗微转移，术前放疗能使手术操作容易，保肛率上升，局部复发率降低，在中位随访2～3年时局部复发率＜5%。这种综合治疗正在发展，并成为一种新的趋势。不但显著提高中后期可切除病变病人的疗效，并成为改变进展性、复发性和转移性病变病人命运的治疗手段。
1.3 复发和转移病例外科治疗的新概念
长期以来，复发和转移的出现或存在意味着病人进入了晚期-第四期，因此绝大部分医师给病人的只能是对症治疗。然而综合治疗的出现和合理应用可以完全改变这种消极等待为积极治疗。局部复发单纯放疗虽有50%～90%的暂时性症状缓解，往往放疗后5个月内局部复发病变又进展，并于复发诊断明确后2年内死亡。积极的再次手术，术后再复发率高达77%。放疗加手术的再次复发率仍有40%。最近报道采用术前化放疗+手术+术中放疗+术后化疗，使大部分原来不能切除的病变变为可切除，而且50%以上施行了根治性切除；切除病例的3年生存率达82%，不能切除的3年生存率38%，显示了综合治疗提高了复发病例的生存率和生存时间。这些结果给人以鼓舞和希望。在肝转移的病例，采取全身化疗加区域化疗加积极手术的方针，可使16%不能切除者变为可切除，且术后5年生存率达40%，与一期肝切除的疗效相同。看来，当人们采取积极态度进行综合治疗后，一部分原先认为晚期无法治愈的病人改善了生活质量，甚至获得了长期生存。面对这些临床现实，使人们认识到应该以积极的态度来探索合理的、更好的综合治疗方案。
对于无法手术切除局部广泛浸润或腹腔播散的病例，也可以通过区域动脉灌注化疗、腹腔温热化疗等方法使病人的生活质量有所改善和生存期有所延长。总之，综合治疗已成为当前治疗癌肿的重要手段和研究热点，人们认识到外科手术刀的能力和局限性，需要有新的治疗方法来充实现有的综合治疗内容以提高疗效。
2 微创手术及其在结直肠外科中的应用
自20世纪80年代第一例腹腔镜胆囊切除术成功后，外科开始了“腹腔镜时代”。三维摄像技术的发展和通过监测器显示腹腔内解剖能力的提高，腹腔镜手术变得容易多了。因而在过去10年中新的辅助器械设备也有着很大发展，各种腹部手术都可通过CO2气腹进行探查和操作，并安全地使用电凝。腹腔镜结直肠手术则出现在90年代初，这种手术有全腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术两种。由于腹腔镜手术无法按扪结肠病变，故对原发肿瘤的定位会有困难，遗漏结肠同时性肿瘤的机会也可能增加。为避免这种情况的发生，建议在术前结肠镜中对病变处肠壁作标记或进行术中结肠镜定位。无疑，腹腔镜手术有很大优点，包括创伤小，疼痛轻，肠功能恢复快，住院时间短，术后康复快、短期疗效与传统手术相仿，对免疫功能可能有保护作用等，其用作结肠良性病变的手术，目前并无太多争议；但用于治疗癌肿则分歧较大，而最大分歧是创戳部位（trocar sites）或开窗部位（Port sites)肿瘤细胞种植的可能性。引起创戳部位种植的原因有：
（1）操作时肿瘤细胞逸出；
（2）二氧化碳气腹时肿瘤细胞播散；
（3）腹膜的机械性断裂；
（4）创戳血肿成为肿瘤细胞的陷井；
（5）移去标本时肿瘤细胞外逸。
看来开窗部位复发的发生率差异很大，具有“学习曲线”的特点。从现有资料表明腹腔镜手术与剖腹手术相比，在肠段切除长度和淋巴结清除数目上差异均无统计学意义。虽然现在已有不少良好结果的报道，究竟腹腔镜手术的复发率是否与剖腹手术相同，需等待目前NCI和COST的前瞻性随机研究结果。但最近从一个单位的前瞻性随机研究比较42例腹腔镜手术与38例一般剖腹手术，中位随访时间分别为1.5和1.7年，无开窗复发，癌肿相关死亡两组相等。近期结果良好，然而这些作者明确指出，一个单位的结果与多单位的结果是不同的，它缺乏统计学的力量，特别在开窗部位复发上尤为重要，因为有些报道估计其发生率在1.0%～1.5%，因此需要大量病例来充分评估腹腔镜手术是否会增加肿瘤种植的问题。
Franklin等报道一组非随机，前瞻性多中心研究，在194例大肠癌进行腹腔镜或剖腹手术，平均随访22个月，切除淋巴结数、切缘长度，以及生存率和无瘤间歇期均相仿，剖腹术复发率7%，腹腔镜切除8%。Lacey等报道一组西班牙随机研究，结果显示腹腔镜手术与剖腹切除术在去降淋巴结数、切缘长度、病理分期等方面都相同，而腹腔镜手术组并发症较少。总之，现有报道一致认为腹腔镜手术对肠良性病变都是安全的，其近期疗效与剖腹手术完全相当。对于小的结肠癌可以经腹腔镜手术切除，至于巨型或进展性癌肿还是以剖腹手术为宜。
[中国实用外科杂志2001年第21卷第11期]
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