直肠癌外科治疗的进展

　　外科手术是治疗直肠癌的主要手术。随着人们对直肠癌解剖、病理认识的提高、手术技巧和手术方法的改进、器械设备的发展、以及人们观念的改变和对手术要求的提高，综合治疗的广泛应用，直肠癌外科治疗有了更为丰富的内容，总体疗效也有所提高，特别在近20年来有着迅速的发展和进步。

　　一、“观念”和“目标”的改变是手术发展的动力

　　首先，人们从单一的追求“癌肿根除，挽救生命”的目标变为“根除癌种，改善生活质量”的双重标准，腹会阴切除术则从“金标准术式”沦为最后一种选择，使保肛手术成了人们首选的术式。为了更好地保留肛门，低位前切除双吻合器吻合术，结肠拉出切除、结肠袋肛管吻合术，局部切除术等均得到了发展。为了保证肛手术的合理选用，人们便重视术前对病前的正确评估，尤其对病期的正确评估乃虽术式选择的重要依据。直肠指检，直肠腔内B超和盆腔CT是三项提供病期信息的主要手段。通过术前全面、正确的评估，决定治疗方针和手术方式，鉴于对直肠癌患者而言，避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控制功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题，因而在保证癌肿根治的前提下，尽量提高保肛手术的成功率乃是当前衡量外科医师水平的一个标准。这里面包含着二个要求，一是控便功能健全，最终具有正常肛直肠功能；二是尽量降低局部复发率和提高5年生存率。根据这二个要求，结肠袋肛管吻合术的出现和发展，正是反映了人们在改变直肠切除后虽然保留了括约功能，但对粪便储存功能的恢复和建立较为缓慢所进行的探索；随着这一手术的合理性和逐渐成熟，当前国外已被广泛采用，并成为保肛手术中优先选用的术式。

　　另一方面，自Heald等提出“直肠系膜全切除”的手术原则可降低术后局部复发率后，大量临床研究资料证实了这一观点的正确性，并迅速被接受为直肠根治性切除时应该遵循的操作原则。直肠系膜全切除原则的应用，使保肛手术的癌种根治要求得到了具体的保证。可以认为，结肠袋肛管吻合术和直肠系膜全切除是近20年来直肠癌外科中最为突出的二大成就。但人们并不满足于这些成就，在改善生活质量方面，在保留肛门，获得健全的控便功能之后，从而使患者术后膀胱性功能障碍的发生率有了明显的减少。

　　此外，还有一些学者在继续探索侧方淋巴结清扫术究竟在直肠癌外科治疗中是否具有价值。按上述二项要求的标准来衡量，侧方淋巴清扫术在术后生活质量上虽然受损较大，而局部复发率的降低和生存率的提高则较轻微。为此，提出了在行侧方淋巴结受累时，保留自主神经将明显影响术后生丰，故此时是不宜行自主神经保留术的。总之，扩大切除范围的手术给人的印象是“受益有限，付出太大，有点得不偿失”因而始终未被西方学者采纳。

　　对于即使无法施行保肛手术的病员，如何改善病员术后的控便能力依然是改善生活质量中最引人注目的问题，为此人们试图通过各种括约肌成形手术，例如股薄肌成形、臀大肌成形、原位肛门成形术，以及装置电子肛门等来提高结肠造口病员术后的生活质量。无疑，出发点是好的，使一部分病员获益，但毕竟不同于正常肛门，其结果尚不是十分理想，然而这反映了人们对改善术后生活质量关心和为之作出的努力。

　　对于中晚期病变，为了降低局部复发率和提高生存率，人们更倾向采用综合治疗。以往认为辅助放疗有且于降低局部复发率，通过手术，对可疑残留及切除不净的部位作好标记，进行术后放疗，可能针对性较强，效果较好。但术后放疗有其一定的缺点：
　　（1）术后局部组织因纤维疤痕反应、缺血，血氧降低，影响放疗效果；
　　（2）正常肠段接受放疗后增加放射性肠炎及吻合口狭窄的发生率；
　　（3）小肠坠入盆腔接受放射后更易发生放射性小肠炎，放射性肠粘连、梗阻，甚至引起会阴小肠瘘。

　　因此，目前倾向采用术前放疗，因为它具有以下优点：
　　（1）局部组织血氧供应好，对放射的敏感性提高；
　　（2）肿瘤缩小，病变降期，可提高行保肛手术的比率；
　　（3）发生放射性直肠炎和放射性肠粘连、梗阻的机率显著降低。

　　通过大量临床研究证实了术前放疗具有降低局部复发率和提高5年生存率的效用，如果术前放疗与化疗结合，更能提高降期比例和一开始就治疗微转移，术前放疗能使手术操作容易，保肛率上升，局部复发率降低，在中位随访2～3年对局部复发率＜5%。这种综合治疗正在发展，并成为一种新的趋势。不但显著提高中后期可切除病变患者的疗效，并成为改变进展性、复发性和转移性病变患者命运的治疗手段。

　　长期来，复发和转移的出现或存在意味着病员进入了晚期——第四期，因此绝大部分医师给病人的只能是对症治疗，无可奈何，甚至劝告病人生命不多的日子里吃得好一点，想开一点，体力允许的则可出去玩玩，看看。然而综合治疗的出现和合理应用可以完全改变这种消极等待为积极治疗。局部复发单纯放疗虽有50-90%的暂时性症状缓解，往往放疗后5个月内局部复发病变又进展，并于复发诊断明确后2年内死亡。积极的再次手术，术后再复发率高达77%。放疗加手术的再次复发率仍有40%。最近报道采用术前化放疗+手术+术后经疗或术前化放疗+手术+术中放疗+术后化疗，使大部分原来不能切除的病变变为可切除，而且50%以上施行了根治性切除；切除病例的3年生存率达82%，不能切除的3年生存率38%，显示了综合治疗提高了复发病例的生存率和生存时间。这些结果给人以鼓舞和希望。在肝转移的病例，采取全身化疗加区域化疗加积极手术的方针，可使16%不能切除者变为可切除，且术后5年达40%，与一期肝切除的疗效相同。看来，当人们采取积极态度进行综合治疗后，一部分原先认为晚期无法治愈的病人改善了生活质量，甚至获得了长期生存。面对这些临床现实，使人们认识到应该已积极的态度来探索合理的、更好的综合治疗方案。

　　对于无法手术切除局部广泛浸润或腹腔播散的病例，也可以通过区域动脉灌注化疗、腹腔温热化疗等方法使病员的生活质量有所改善和生存期有所延长。总之，综合治疗已成为当前治疗癌肿的重要手段和研究热点，人们认识到外科手术刀的能力的局限性，需要有新的治疗方法来充实现有的综合治疗内容以提高疗效。

　　二、微创手术及在结直肠外科中的应用　

　　自80年代第一例腹腔镜胆囊切除术成功后，外科开始了“腹腔镜时代”。随着三维摄像技术的发展和通过监测器显示腹腔内解剖能力的提高，腹腔镜手术变得容易多了。因而在过去10年中新的辅助器械设备也有着很大发展，各种腹部手术都可能过CO 2 气腹进行探查和操作，并安全地使用电凝。腹腔镜结直肠手术则出现在90年代初，这种手术有全腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术二种。由于腹腔镜手术无法按扪结肠病变，故对原发肿瘤的定位会有困难，遗漏结肠同时性肿瘤的机会也可能增加。为避免这种情况的发生，建议在术前结肠镜中对病变处肠壁作标记或进行术中结肠镜定位。无疑，腹腔镜手术有很大优点，包括创伤小，疼痛轻，肠功能恢复快，住院时间短，术后康复快、短期疗效与传统手术相仿对免疫功能可能有保护作用等，用作结肠良性病变的手术，目前并无太多争议，但用于治疗癌肿则分岐较大，而最大分岐是创戳部位（trocar sites）或开窗部位（Port sites）肿瘤细胞种植的可能性。引起戳创部位种植的原因有几：
　　（1）操作时肿瘤细胞逸出；
　　（2）二氧化碳气腹时肿瘤细胞播散；
　　（3）腹膜的断裂；
　　（4）戳创部位血肿成为肿瘤细胞的陷井；
　　（5）移去标本时肿瘤细胞外逸。
　　看来开窗部位复发的发生率差异很大，具有“学习曲线”的特点。从现有资料表明腹腔镜手术与剖腹手术相比，在肠段切除长度和淋巴结清除数目上均无差异。虽然现在已有不少良好结果的报道，究竟腹腔镜手术的复发率是否与部腹手术相同，需等待目前NCI和COST的前瞻性随机研究结果。但最近从一个部位的前瞻性随机研究比较42例腹腔镜手术与38例一般剖腹手术，中位随访时间分别为1.5和1.7年，无开窗复发，癌种相关死亡二组相等。近期结果良好，然而这些者正确地指出，一个单位的结果有多单位的结果是不同的，它缺乏统计学的力量，特别在开窗部位复发上尤为重要，因为有些报道估计其发生率在1%至1.5%，因此需要大量病例来充分评估腹腔手术是否会增加肿瘤种植的问题。

　　Franklin等报道一组非随机，前瞻性多中心研究，在194例大肠癌进行腹腔镜或部腹手术，平均随访22个月，切除淋巴结数、切缘长度，以及生存率和无瘤间歇期均相仿，部腹术复发率7%，腹腔镜切除为8%。Lacey等报道一组西班牙随机研究，结果显示腹腔镜手术与剖腹切除术在去除淋巴结数、对肠良恶性病变都是安全的，其近期疗效与剖腹手术完全相当。对于小的结肠癌可以经腹腔镜手术切除，至于巨块型或进展性癌肿还是以剖腹手术为宜。

　　[中国实用外科杂志2001年第21卷第11期]