早期大肠癌

　　早期大肠癌的定义虽未完全确定，但目前渐趋于一致。即癌瘤局限于大肠粘膜及粘膜下层，且无淋巴结转移，谓之早期大肠癌。此概念是从胃癌引伸而来，但又与早期胃癌不同，因大肠粘膜层几乎无淋巴供应，所以当肿瘤扩散至粘膜下层时，淋巴结转移的危险性也就极小，而胃粘膜淋巴供应丰富，局限于粘膜的胃癌产生淋巴结转移的危险性较大。

　　过去曾根据Dukes分期，把Dukes A期作业早期癌，但Dukes A期指肿瘤局限于肠壁的一大组肿瘤，肿瘤的浸润程度不同，其转称率有明显差别。我国大肠癌临床病理分期将Dukes A期再分成三个亚期：A 0 期：病变局限于粘膜浅层未超过粘膜肌层；A 1 期：病变侵犯粘膜下层；A 2 期：病变已侵犯固有肌层。A 1 期的淋巴转移率与A 2 期有明显区别。Morson报告侵犯肌层者淋巴转移率12%，因此A 2 期不能和为早期癌，而早期癌只能限于A 0 期及A 1 期。

　　一、临床病理特点

　　㈠发现率

　　早期大肠癌发现率近年来有所增加。高桥孝报告东京癌研究所治疗的大肠癌病例中，1970年以前早期病例占9.9%，但1971～1984年底增于28.8%。

　　㈡形成

　　早期大肠癌基本上都是隆起型病变，凹陷形少见。晶体丸山将分为：息肉隆起型（Ⅰ型）：又分为有蒂型（Ⅰp）和亚蒂或广基型（Ⅰs），多为粘膜层癌。扁平隆起型（Ⅱa），肉眼观多为分币状，多为粘膜下层癌。盘状隆起型（Ⅱa+Ⅱc），肉眼观如小盘状，边缘隆起，中心凹陷，此型仅少见于粘膜下层癌（图1）。国外曾统计113例早期大肠癌中：Ⅰ型占77%，Ⅱ型占15%，Ⅱa+Ⅱc占8%。

图1 早期大肠癌的大体类型示意图

　　㈢大小

　　早期大肠癌直径多为1～2cm，＞3cm较少见。狞谷涼等报告45例，＜1cm占15.6%，1～2 cm占53.3%，2～3cm占20%，＞3cm占11.1%。

　　㈣分布

　　以直肠及乙状结肠占大多数，其他肠段少见。有人报告62例早期大肠癌，位于直肠者46例（74.2%），盲肠至隆吉肠11例(11.7%)，乙状结肠5例（8%）；腹膜返折以上10例，腹膜返折以下36例。

　　㈤组织学类型

　　早期大肠癌的组织类型中，以高分化的乳头状腺癌和中分化的管状腺癌居多。周锡庚报告62例中，腺癌占44例，乳头状癌14例，粘液腺癌4例。

　　㈥主要临床症状

　　早期大肠癌症状不明显，结肠癌早期可轻度腹痛，大使习惯改变及腹痛，直肠癌中期可有便血，粘液便及大便次数增多。

　　二、普查与早期诊断

　　早期发现赖于普查，如上海纺织工业局开展多部位癌的普查，发现大肠癌142例，其中早期癌占27%。渐江省海宁县大肠癌普查，发现75例，其中20例毫无症状，有的直肠癌仅几mm大小。普查不可能对所有人群都进行检查，普查对象多限于有危险因素的人群。目前认为下列因素者为高危人群：
　　①生活在大肠癌的高发区成人；
　　②长期进高脂肪低纤维膳食者；
　　③有大肠癌家族史者；
　　④大肠癌根治术后；
　　⑤曾患大肠腺癌者、家族性结肠息肉病、Gardner综合征；
　　⑥血吸虫病患者；
　　⑦肠道长期炎性病变者；
　　⑧盆腔接受放射治疗者；
　　⑨曾有子宫、卵巢和乳腺癌患者；
　　⑩胆囊切除者。
　　凡有以上线索者都应进行初筛性检查。

　　普查方法 大肠癌的普查一般分两步：
　　第一步：对高危人群行初筛性检查，常见的方法为大便隐血试验、直肠指诊及肿瘤标记物检查等。
　　第二步：对初筛检查阳性或初筛阴性而有明显症状的高危人群行精确诊断，如内镜检查、钡灌肠检查及腔内B超检查等。

　　纤维结肠镜 有报道用纤维结肠镜发现早期大肠癌36例。全部病例均因有不同程度便血、粘液便及大便次数增多而进行纤维结肠镜检查。术后病理学证实癌局限于粘膜层者32例，粘膜下层者4例。平均年龄50.3岁（22～76岁）。男女各18例。位于直肠11例，乙状结肠4例；1～2cm 19例，2～3cm 10例，＞3cm 3例。

　　X线 有报道24例早期大肠癌的X线表现：①有蒂息肉隆起型5例（20.8%）。②无蒂息肉隆型14例（58.3%）。③扁平隆起型3例（12.5%）。④扁平隆起溃疡型2例（8.3%）。癌灶＜1cm 4例（16.7%）；1～1.9cm 11例（45.8%）；2～2.9cm 6例（25%）；＞3cm 3例（12.5%）。癌变位于直肠5例，直肠、乙状结肠交界处4例，乙状结肠7例，降结肠3例，横结肠2例，升结肠2例，盲肠1例，以直肠与乙状结肠最多，共16例（66.6%）。腺癌13例，粘液腺癌2例，绒毛状腺瘤癌变3例，管状腺瘤癌变6例。其中粘膜内癌17例，粘膜下层癌7例。

　　三、治疗

　　早期大肠癌的手术方式主要根据病变3的部位、范围、大小、深度、分化程度及有无转移等来进行。如限于粘膜层的有蒂的肿瘤恶变适于用内窥镜摘除；对于粘膜层无蒂息肉型或扁平隆起型则作局部切除（经肛门）或局部肠段切除（经腹部）。如恶性度高，病变范围大而又未能判定有无深层扩散或淋巴结转移者，则必须行根治性切除（Miles手术或Dixon手术）。

　　有报道早期结肠直肠癌62例，占大肠癌5.06%(62/1226)。其中结肠癌16例，直肠癌46例。46例直肠癌中，40例作了根治性手术（20例为保留肛门的手术），仅6例为局部切除术（也保留了肛门），故总的保留肛门手术占56.52%。

　　局部切除应注意以下方面
　　①切除边缘应超过肿瘤边缘1cm以上；
　　②术后对标本进行仔细的病理检查，以确定癌肿的浸润深度、恶性度、切缘是否有侵犯；
　　③如病理发现切缘有癌存瘤、切除深度未达到固定肌层、具有淋巴管的癌浸润、是低分化或未分化的组织类型者，应考虑是否再扩大切除或行根治术；
　　④切除术后应密切随访在最初的2年内应3个月复查1次，其后3年每6个月检查1次，以后要每年检查1次。一旦复发，应考虑扩大切除或根治术。

　　经内镜肿瘤切除术：在早期大肠癌，可经内镜摘除、遇灼、激光切除，其适应证：
　　①局限于粘膜的息内样肿瘤；
　　②肿瘤较小或肿瘤蒂部较快细者；
　　③不能耐受手术者。

　　但有以下的缺点：
　　①切除往往不彻底；
　　②只能切除肠壁病变，对肠壁外的病变不能处理，治疗时也无法了解肠壁外的情况；
　　③可能发生出血、穿孔等并发症。
　　Baron(1995)报告155例早期直肠癌行局部切除治疗，计切除91例，圆套烧灼44例，电灼20例，术后有42例标本病理检查有病变，21例行延期作根治性手术，前者生存率为94.1%，而后者为55.5%,因此局部切除术后检查若发生有病变，应立即行根治性切除术。

　　四、预后

　　早期大肠癌的5年生存率为95%～100%。有报告62例，粘膜层癌（A 0 期）5年、10年96.6%。尽管如此，仍有局部复发后远处转移的可能，因此，术后必须加强随访以便及时发现复发病灶和进一步处理。