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梗阻性大肠癌
结肠癌并发急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，也是引起结核梗阻的最常见的原因。Michel胃结肠癌、结肠扭转、结肠憩室炎及结肠外盆腔肿瘤4种病因占结肠梗阻的95%，前二者为完全性结肠梗阻最常见的原因。而癌性梗阻占第二位。Welch（1988）观察了127例急性结肠梗阻患者，肿瘤性梗阻99例，占急性结肠梗阻的78%。Welch收集文献上25位作者4 392例结直肠癌，发生梗阻占18%（7%～29%）。上海长海医院自1976～1983年共收治大肠癌584例，并发大肠梗阻而急诊入院者有52例，占8.9%，其中结肠癌为23.9%（45/188），直肠癌为1.8%(7/396)。常见部位是乙状结肠。Umpleby等报道大肠癌并发急性肠梗阻入院有19%，认为左侧晚期结肠癌多见(表1)。占67%（83/124）。从表1可见，梗阻性大肠癌往往多为中晚期患者，给手术根治带来了困难，即使实行了根治性切除，完全梗阻者因局部复发和远处转移而致治疗失败也高于无梗阻者。
一、诊断
一般病都诉述阵发性腹痛，严重腹水，不排气等低位肠梗阻的典型症状。X线检查均有肠胀气，气液面等阳性表现。根据病史，临床检查与X线平片检查结果，结肠梗阻的诊断并不十分困难。问题是提高对右半结肠癌梗阻的认识，因X线表现为小肠梗阻，占20%～40%。解剖学研究10%～12%患者存在回盲瓣下叶缺如或不健全，使结肠内容物和气体返流入回肠，回肠呈现不同程度的扩张，而越近盲肠的梗阻，回肠扩张也越明显，很容易误诊为低位小肠梗阻。因此地老年人，不明原因的低位于小肠梗阻，若能除外术后粘连，嵌顿性外疝，则应首先考虑右半结肠癌梗阻。对于引起梗阻的癌肿部位，可根据腹部透视和平片来推测，扩张的结肠末端常为肿瘤所在的部位。若情况允许，局部无肠坏死、肠穿孔证据，急症低压稀钡灌肠常能显示梗阻部位，并可确定病变性质。近年来应用纤维结肠急症检查及活检，使病变性质及部位更容易明确。
二、治疗
结肠癌急性梗阻属闭襻性肠梗阻，应尽量早期手术。手术目的是解除梗阻及根治癌肿，如患者一般情况良好，癌肿又可切除时，可行一期切除吻合；如右半结肠癌可行右半结肠切除。如患者全身情况差，或局部病变严重，一期切除有困难及危险时，则应施行近端小肠襻造口术，待患者全身或局部条件改善后再切除癌肿。
近年来对梗阻性右侧结肠癌手术处理意见，已接近一致，即除了非常危险的病人外，能够用手术切除肿瘤者，均应进行一期切除，行末端回肠与横结肠吻合。对能够切除肿瘤的左侧结肠癌梗阻者，其治疗方法的有争论，目前有3种意见：
①先行梗阻近端结肠造口，然后进行结肠准备，2周后择期手术切除癌肿，最后行造口还纳的分期手术，或在切除癌肿时立即吻合。
②一期切除吻合，术中行肠道准备。
③一期切除包括有肿瘤的肠管，不吻合，近段结肠外置造口，远端肠腔缝合关闭，择期手术还纳造口。
目前有些学者仍然认为以进行术还纳造口。目前有些学者仍然认为以进行分期手术为妥，其理由是：
①梗阻近端结肠内有大量粪便积聚，术中进行确切有效的肠道准备有困难。
②行结肠-结肠吻合不如行急症右半结肠切除后作回-横结肠吻合妥当，因为回肠血供比结肠好，而梗阻近端由于肠腔扩大，炎症水胩，肠壁血循差，组织脆弱，一期吻合易发生吻合口瘘。
③紧急手术时，受各种情况影响较大，胀大的结肠可影响手术野的暴露，仓促手术影响手术彻底性。
但多数学者认为：如病人年轻，全身情况较好，无肠坏死、肠穿孔，在术中又能进行适当的肠道准备时，考虑作一期肠切除肠吻合术。上海瑞金医院（1989）报告338例大肠癌并发急性结肠梗阻，占大肠癌病例的17.17%（338/1969），因结肠癌致梗阻占68.69%，直肠癌致梗阻占13.31%。全组一期切除手术死亡率3.77%，5年生存率43.4%，分期切除无手术死亡。5年生存率18.75%说明一期切除的5年生存率明显大于分期切除。因此临床上应尽量争取行一期切除。夏穗生评述结肠梗阻一期手术，认为左半结肠急诊一期切除吻合术，即使在今日，也仍然是一个充满着危险的手术。要使左半结肠急诊一期施行的吻合口安全愈全，应该注意：“上要空、口要正、下要通”9个字，以及“引流要放过危险期”这句话。
三、预后
梗阻性结肠癌的一年生存率（9%～33%）较无梗阻者（31%～53%）为低。病人在术后1年半左右常有局限复发及远处转移。生存率低于与下列因素有关：
①手术死亡率高；
②切除率低；
③病人年老；
④病情重；
⑤肿瘤在梗阻处可能有外伤；
⑥淋巴转移率高；
⑦肿瘤生物特性。
Welch(1990)综合分析文献上右、左结肠癌的死亡率，452例右侧梗阻性结肠癌一期切除手术死亡率为17%；分期手术死亡率为33%，总的手术死亡率为17%。左侧梗阻性结肠癌808例，一期切除手术死亡率为12%，而分期手术死亡率为24%，总的手术死亡率为12%。
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