现代医学认为，肛瘘和痔疮是发生于肛门与直肠下端的两种临床表现不同的病变。然而，在祖国医学中，瘘与痔的概念有混用及模糊之处，这对于正确理解古籍中肛瘘疾病的涵义带来诸多不便。本文结合文献，就瘘与痔的关系及对“痔久成瘘”之说的理解做一简要分析。

　　1　病名沿革
　　关于“瘘”的病名记载，最早可见于《山海经·卷二·中山经》中，其曰：“仓文赤尾，食者不痛，可以为瘘”。《内经》认为：寒邪滞留经脉，致“陷脉为瘘”。这里所说的“瘘”包括了全身各部位的瘘管，而不单单是指肛门部的瘘管。在《神农本草经》中提到：“夫大病之主……痈肿恶疮、痔瘘瘿瘤”，其中始见“痔瘘”病名。其后的诸多文献中也写作“痔漏”，但是应注意“痔瘘”与“痔漏”之间尚有一定的差异。在《疮疡经验全书》中，把瘘管称为“漏疮”。清.《外证医案汇编》则提出“肛漏”病名。从古代文献中看到，祖国医学对发生于肛门直肠部位的病变，一般统称为痔瘘，包括现代医学所说的痔、肛门直肠瘘、肛裂、直肠息肉、肛管直肠脱垂等。这里的“痔瘘”是一个广义的概念，而“痔瘘”狭义概念实际上是指“肛瘘”一病。至于“痔漏”病患，可为痔疮，也可为瘘管，但古籍中以指“漏”为多。

　　2　瘘之成因
　　祖国医学认为肛瘘的成因和痔疾大体相同，即是在脏腑虚损的情况下，湿热下注，热毒蕴结而致病，并有痔久成瘘之说。《诸病源候论·瘘病诸候》曰：“但瘘病之生，或因寒暑不调，故血气壅结所作；或由饮食乖节，狼鼠之精，入于府藏，毒流经脉，变化而生，皆能使血脉结聚，寒热相交，久则成脓而溃漏也。”《外证医案汇编》曰：“肛漏者皆属肝脾肾三脏气血不足”。《薛氏医按》则曰：“痔属肝脾肾三经，故阴精亏损难治，多成漏证。”可见本病的发生，与肛门部的痈疽溃后久不收口，湿热余毒蕴结，气血运行不畅有关；或因 脾肺肾三脏亏损及痔久而成。

　　3　痔中有瘘
　　自秦汉以来，肛瘘多以“痔”病名而总括之。《五十二病方》中最早提出牡痔、牝痔、脉痔、血痔四痔分类，将“瘘”归入“牡痔”之中。其中牡痔条提到：“有蠃肉出，或如鼠乳状，末大本小，有空(孔)其中。”《千金要方·卷二十三》描述牡痔症状：“生肉如鼠乳，在孔中，颇出见外，妨于更衣。”《圣济总录·卷一四一》也说：“其状肛边生鼠乳，或痒或痛，脓血时下，谓之牡痔”。从这些相似的描述中可看到牡痔的症状与瘘管的症状表现相吻合，即外口生于肛边，疼痛作痒，时流脓水。《五十二病方》牡痔条下又提到“多空(孔)者，亨(烹)肥羊俞，取其汁脊(渍)美黍米三斗，饮之……”。所谓“多孔者”，系指瘘管较多的牡痔，亦即现代所说的“复杂性肛瘘”。另外，从《五十二病方》中“有数窍”的牝痔，以及《医学入门》中“痔则有穿肠、穿臀、穿阴者”等症状的描述看，这里的“痔”应该是指肛瘘。

　　4　痔瘘分论
　　《薛氏医按》曰：“若破而久不愈，多成痔漏，有穿臀穿阴穿肠者。”所以，祖国医学将孔窍内生成瘘，脓水淋漓不止，久不收口者称之为漏。北宋·王怀隐所著的《太平圣惠方》中，将痔瘘分章论述，把痔和瘘从概念上进行了区分。其曰“由诸痔毒气结聚肛边，有疮如作鼠乳，或生结核，穿穴之后，疮口不合，特有脓、血、肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。”这里所说的“痔瘘”，是指肛瘘而非痔疮，其对肛瘘的形成和症状作了明确的描述，且较为详尽。明·方贤《奇效良方》曰：“初生肛门……，不破者曰痔，破溃而出脓血，黄水浸淫，淋漓久不止者曰漏也。”“至有失治而成漏者，成漏而穿臀者，及有穿肠成孔，粪从孔中出者。”则明确指肛瘘。元·朱震亨在《丹溪心法》中也把痔和瘘分开，其曰：“大抵外伤四气，内窘七情，与乎饮食乖常，染触蠢动食灵之毒，未有不为瘘疮，穿孔一深，脓汁不尽，得冷则风邪并之，于是涓涓而成漏矣。”又曰：“诸痔久不愈，必至穿穴为漏矣。”从中阐明了瘘的成因复杂，既有局部的病理变化，又有局部与整体相互关联性。其还将在此之前的九瘘分为三十六种，表明了瘘的复杂性。

　　5　痔久成瘘
　　“痔久不愈成瘘”之说，是隋朝·巢元方提出的，在《诸病源候论》中有：“痔久不瘥，变为瘘也。”痔疮为瘘，并不是痔疮到了后期就变成肛瘘。如临床所见，痔疮重症或痔疮发作日久，也仅是只有一部分继发或合并肛瘘病患，而并非全部。所谓“痔成瘘”，应该是指痔疮反复发作，病机发生变化，出现肛瘘这一变症。如金·刘完素曰：“因而饱食，筋脉横解……故令肛门肿满，结如桃李，甚者而变成瘘也。”元·齐德之《外科精义》曰：“稍纵嗜欲，腐滑脓血，或逗流淫汁，岁月已深，旁穿窍穴，即变痔漏”。明·申斗垣《外科启玄》曰：“痔漏，乃痔疮日久不忌房事，破而流脓不收口者是也。”从肛瘘角度来说，痔疮日久不愈合，可以成为瘘管发生的一个诱发因素。元·徐春甫《古今医统》中载有“脓水流久……疮孔散出，形成蜂窝、烂瓜、肤残肉陷，久成痼疾，此皆外痔所致”。又如《疡科选粹》中曰：“痔疮绵延不愈，湿热瘀久，乃穿肠透穴，败坏肌肉，销损骨髓，而为之漏焉。”因此，巢氏提出“痔久成瘘”之说只是肛瘘病因病机认识的一个方面。实际上，他还正确地认识到瘘是脓肿日久不愈演变而来。如其曰：“发痈之后，热毒未尽，重有风冷乘之，冷搏于肿，蕴结不消，……久则变成瘘”。再如：“脓瘘候，是诸疮久不瘥成瘘。”这与临床当中的大部分肛瘘疾病的发病过程是相吻合的。